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1、神经外科手术的麻醉,教 学 目 的,常见神经外科手术的麻醉处理,颅内高压的常见原因及其相应处理,重点,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因及其相应处理麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,难点,（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,（二）颅脑手术前的麻醉评估,（三）颅内高压的常见原因和处理,（四）颅脑手术麻醉的注意事项,（五）常见颅脑手术的麻醉特点,(六)脊髓手术的麻醉特点,脑血流（cerebral blood flow,CBF）占心输出量的12 15，正常脑组织50ml/100g/min脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心 静脉压）脑血流=脑灌注压/脑血管阻力脑血流量的自动调节范围
2、50150 mmHg缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为30120 s,（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础,脑血流量的调节,长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响,脑是机体代谢率最高的器官相当于全身氧耗量的20、平均3ml/100g/min脑代谢率增加脑血流与之相应增加依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差影响因素有麻醉药、体温、抽搐等,脑代谢,正常为70200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液,颅内压,动脉血氧分压平均动脉压动脉二氧化碳分压其他,影响颅内压的因素,静脉麻醉药大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO
3、2反应性GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流60、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性,麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压
4、的升高程度,吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响,麻醉性镇痛药一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大,肌肉松弛剂不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压和心率间接影响司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压,第二节 麻醉前评估和准备,神经系统检查病人体征影像学检查手术方式水电解质的变化脱水电解质紊乱其他,术前评估,麻醉方法的选择,局部麻醉,全身麻醉,静脉麻醉,静吸复合麻醉,术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱,麻醉药物选择原则诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制镇痛镇静强无术中知晓不增加
5、颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性不破坏血脑屏障无神经毒性对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留,第三节 颅高压的常见原因和处理,颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg颅高压：15 mmHg颅高压三联症 头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿颅高压分度 轻度15-20 mmHg 中度为20-40 mmHg 重度40 mmHg以上,颅 内 高 压 的 原 因,颅 内 占 位,体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物,脑 体 积 增 加,脑 脊 液 分 泌 和 吸 收 失 调,颅 腔 狭 小,脑 血 流 量 或 静 脉 压 持续增加,颅内高压的病理生理,治疗措施药物措施 脱水剂 激素 高张液体生理性措施 过度通气
6、 低温疗法 脑室外引流,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,控制颅内压麻醉诱导和维持平稳避免缺氧和二氧化碳蓄积合理应用脱水剂和皮质激素,选择合适的呼吸方式一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助 心功能不好病人防止增加心脏负担,控制性低血压减少术中出血提供清晰的手术视眼长时间低血压可导致脑缺血低温技术的应用全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用特殊体位变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓,输血输液 严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类 加强麻醉期间的监测 常规监测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压,第五节 几种常见
7、颅脑手术的麻醉处理,常见的颅脑损伤血肿骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点多为急诊准备时间短饱胃，反流误吸可能性大多伴颅内压升高和意识改变多不配合生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止伴全身多器官系统的损伤,麻醉处理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。,后颅窝手术特点手术部位临近生命中枢风险大手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）术中常要求保留自主呼吸手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大,麻醉原则诱导力求平稳防止颅内压增高取坐位
8、时手术防止气栓常保留自主呼吸，当呼吸改变是应通知手术医师当心率和心律变化时要考虑牵拉脑干的可能术后保持头位相对固定，防止脑干移位,各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性,空气栓塞监测手段在动物实验中的比较,脑血管手术的麻醉处理出血性脑血管疾病高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压脑血管畸形缺血性脑血管疾病颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉转流术,垂体瘤手术的麻醉处理无功能垂体瘤按一般颅脑手术处理，瘤体大注意颅内高压有功能垂体瘤，可发生困难插管，因此要做好困难插管的准备开颅手术注意对脑组织的牵拉经蝶窦手术拔管后防止出血进入气道,脑膜瘤手术的麻醉处理血供丰富术中
9、出血多，需控制性降压麻醉力求平稳，防血压波动病程长全身情况差，注意选择麻醉药物和调节麻醉深度加强监测,脊髓手术的分类肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期 病人的特点低血容量和体位性低血压瘫痪病人避免使用司可林颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行自主神经和体温调节障碍,THANK YOU,Thank you for attention,课堂小结,第二十章 神经外科手术麻醉 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅内高压的常见原因和处理 第三节 麻醉前评估和准备 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 第五
10、节 几种常见颅脑手术的麻醉处理 第六节 脊髓手术的麻醉,重点1、常见神经外科手术的麻醉处理2、颅内高压的常见原因，及其相应处理 难点1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响2、颅内高压的常见原因，及其相应处理3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定,思考题,1、颅内高压的常见原因有哪些？应如何处理？2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些？3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些？4、脑血管手术的麻醉处理有哪些？5、一名脑出血的患者，60岁，男性，预行急诊颅内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心肺肝肾功能尚好。请问：采用什么麻醉方案？麻醉处理的原则是什么？降低颅内压的方法是什么？,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,
