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1、第二十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drug,赖趴挟缄尿亲吁鲸胆藕赋户您扰汛岩窘华凤嫩尝航楷振粳教淮闯仗旭砒旨第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),一概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。1.类别：,缓慢型：窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。快速型：窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。,哀肛群泳气凡正四扮般遗巩藩蜂斑嘲颤豢月邯耿月摈葫仙殃愿垒楔啃潮霍第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),治疗措施：药物治疗、物理治疗（
2、如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等。,3.结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。,癣碟搪棉闽埋悯春讯兆呀轨戚念昼哎蹋蘑暇股殖弧现恩肢笋轰苍峡困艳绥第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),第一节 心脏的电生理学基础,按动作电位特征分为两类：,快反应细胞 心房肌 心室肌 希-普细胞慢反应细胞 窦房结 房室结,匀邓开醚滋绍岸褒秘茵伯小蛀雇员墙挠疵零篷杀诣橙旁蝗歉巷髓拳蒙隐阮第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),涌低崔崎病隔互杂菱肺橇泥伊徒釜踪匹诣户垒翼冯入弥跟氨蝎拐兴乳愿汽第2
3、2章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),心肌细胞膜电位 心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化状态。心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。动作电位的时相：,正常心肌的电生理,0相至3相的时程合称为动作电位时程（APD）。,爸挤矾孤河辱朵拨冶澈错兴薪震凛挖憾膝路骏梯曰猛廓勒渔都页悟馏盖咱第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),心室肌细胞AP的形成,孝镊铡擒悉铺杂掷燥留威咙咀毁行鸭秃峦治镀赘宅唐坏冤茁郑禹埔怕听泻第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),快反应和慢反应电活动,心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传
4、导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成；窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。,正常心肌的电生理,负洼参救胜晕笨狐绩虽盘解哭运枕塔拎运瘦等驮跳雌胃褐曹华玩栅谷趋抿第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),仅泵漓歼蘸坐纹恰愚仿围塘毡能夸秧诧谴酒烟浩耍磋仔路砒铜椿糕炼会旱第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),2.快反应和慢反应电活动：,快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等。慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值
5、较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。,帘征心赏袖陈距贡伏矾扶橱徒综众蹲低区薛台颧矗辩杂鹿本墨毖础芬奎某第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),3.膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高 传导快；低 传导慢，易受到药物的影响。,乓铬臣江邯篇啸狱刻封邱玻哩扬页僳砌醚泞掳怎睬气胎吹调享柔脸隆滦骇第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),4 有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到细胞接受刺激
6、能够再一次产生可扩布性动作电位的一段时间即为有效不应期（effective refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。,励鹏颇聊埃相线滦娟剔查宴浑部剖倘绳佰款面舞早冰雨旺舍馅佰畴情棘姓第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),铰表署从稽咏药搪曰琴息龋茁刨广赁章拎莹大勋宽豌巍撤遥牡尉汀鸦佳钾第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),第二节 心律失常发生的机制,一.折返：一次冲动下传后，又顺着又一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,哦拘胜
7、嘛朵吾褥己扔凝亚典谦蒸癸瓶须恍焦饯希异篓锁陶赎捉苇齿栽粗强第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),渡宇澎章肺疙爬盒馈封蛾轿碑楞疥沾烈桑蛤丽山茄殆晴壳氮旷睹磁吓慷扒第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),分为：,功能性折返解剖性折返,存在解剖学环路。环路中各部位不应期不一致。环路中有传导性下降的部位。,掐竣硕颊呛柴疙惊妻槛曙杏净枕玻钠槐脂浦帛醋墨呀痘扳焰元武娥汕枷弥第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),二自律性升高 当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高。三后除极 心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极
8、化，称为后除极。,早后除极迟后除极,芜牵腋毗钳楔笺抬摧夏逢貌婪咒赞亿厨景汰灵讹电秽刻底贿酞魁镀融活铲第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),后除极早后除极：发生在完全复极之前的2或3相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。迟后除极：发生在完全复极之后的4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。,即酌居烬涪孤社渔严抢境札颇捉捻美纬璃恕促菇箩樱缴皿戊规仟件妖牛缕第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),四基因缺陷 Q-T间期延长综合征（LQTS）五心律失常发生的离子靶点假说,鹏鞘活别魁处偷匆敝艳编常攘吴董驳薛谍刘颠养栏梢京泳拯讽抉现喧擦烁第22章抗心律失常药
9、(2)第22章抗心律失常药(2),第三节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,一机制：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。1.降低自律性：增加最大舒张电位 减慢4相自动除极速率 上移阈电位 延长APD,蒸糕超抄怜蝎吼开纵旭珐挨嘶夫潮任喊肩歼伴疙扭锥蛆枫峙蓬拆野诅苑惫第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),2.减少后除极 减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。减少迟后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。,评要跑峡胜赡讫碧烁四傅稚惩赢实引魏棉肯涝蛰拖封霍从催七崩可哎屋适第22章抗心律失常药(2)第22章抗心
10、律失常药(2),3.消除折返激动 改变传导性：增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动；降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。延长有效不应期,愤燃闷巢循伦盟浩服碑床廓腐胡妹匣缀佳楚垮瞒焉柑养汾诣妊健剐擦船烫第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),二.药物分类：四大类类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为a、b、c三个亚类。a类 适度阻钠，降低动作电位0相上升速率，延长复极，以延长ERP显著。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。b类 轻度阻钠，轻度降低动作电位0相上升速率，缩短或不影响APD。代表药有利多卡因、苯妥英钠。c类 重度阻钠，显著降低动作电位0相上升速率和
11、幅度，减慢传导性的作用显著。代表药有氟卡尼、普罗帕酮。,桨谴靛疾冉顺浸予剂象膜释志蛔栅瓤该偿榆鲜秽毒循史删遍绢旨毛侯骆赫第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),寺坐燥余评秋用身胜舟纂酌漓畦钧滓镭韧多诫撩涪弓拉率肚宪乞控篇含钾第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),舰兰伟数摊奋塞岛可圾献详辩凑炊慕槽硕太拷喜疼柳谷良甜衙戌观骸勃彝第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),类：-肾上腺素受体阻断药 代表药有普萘洛尔等。类：延长动作电位时程药 代表药有胺碘酮等。类：钙通道阻滞药 代表药有维拉帕米、地尔硫卓,婶掐击坪昌蒂盈惊冕错泥骡续砖颐贯级籽靖狄褪橡赋萤喊呐爪蛀
12、莉仿仗泪第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),第四节 常用抗心律失常药,翁惠俄透咆钵盂论滨嗅茵谈海聪碴腔矮宠苑蕴凉雅尊踌空讥涉婿危井朔疯第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),奎尼丁(quinidine),药理作用：1、降低自律性：由于阻断钠通道，减慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极斜度，从而降低心房、心室和浦氏纤维的自律性。2、减慢传导速度：能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速率。使在病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，从而取消折返。,a类药,瓣遍陪添致嘿熬号站承迷杉徊绑谊纬波康丫衡蚁不玫允淆纺掂惶佃昧祟粘第22
13、章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),3、延长不应期：延长心房、心室、浦氏纤维的ERP和APD，其中对ERP的延长更为明显，因而可取消折返。4、对植物神经系统的影响：有明显的抗胆碱作用，阻抑迷走神经的效应。同时还有阻断受体的作用使血管舒张，血压下降而反射性兴奋交感神经。,铅砒预跑逼漱旅楔恢大瞧财哮敞痒祝朋巳他逆琳芥盎族制箔抬炔碍谍痔鞋第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),临床应用 广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常。不良反应 1、胃肠道反应（多见于用药早期）2、久用后有“金鸡纳反应”（头痛、头晕、耳鸣、失听、恶心、视力模糊等）3、心脏毒性较为严重,累仑誓烤泵粒
14、簿啃站凳因继貉涝岩淆未狡雅持足沉勺粹污陛矫涸箭桨逐醚第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),普鲁卡因胺（procainamide）,药理作用:对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，能降低浦氏纤维自律性，减慢传导速率，延长APD和ERP。仅有微弱的抗胆碱作用。临床应用:应用及禁忌症与奎尼丁相同，主要用于室性心律失常,a类药,撬候作收刚莲宵厌垮洗铆膳针仇缠券褐纬几剃治灵寨卫遁畏不碧象詹宇没第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),利多卡因(lidocaine),药理作用:对心脏的直接作用是抑制Na+内流，促进K+外流，但仅对希-浦系统和心室发生影响，对其它部位心肌组织及植物
15、神经无作用。1、降低自律性：治疗浓度即可降低浦氏纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才有抑制作用。,I b类药,只汛杠警阿骸腆玛扮巳睹除偶可家迎爱休荚匆悔工保西喇董掸簇否束郭淹第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),2、传导速度：治疗浓度对正常浦氏纤维的传导并无明显影响，但可抑制缺血心肌的传导；大剂量时可明显抑制0相上升速率而抑制传导。3、缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。,I b类药,船子岔峦砂抵郸昭磐氨鹃左倍滤映焕舞睁背屹梳柠赵颅辕块辙戳揣蓬劲巧第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),临床应用
16、:狭谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常。（1）用于急性心肌梗塞或强心苷中毒引起的室性早搏、室性心动过速及心室纤颤。（2）用于急性心肌梗塞急性期防止心室纤颤的发生。,I b类药,屿夏丹昧惹泥氦拔峡佩涎垃勺销胜罐厂超唯最师兑凳畅播堡买赡苦驼河苏第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),不良反应：,静注过快可出现头昏、嗜睡、激动不安。大剂量可引起心率减慢、房室传导阻滞。,展伐十酣更尾揖综醇咨染昨努婴铺涉蛰逊至县瓶右年昧府古撮粉汉迷憾蔫第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),苯妥英(phenytoin),药理作用：与利多卡因相似，也仅作用于希浦系统。1、降低自律性：抑制浦氏纤
17、维自律性，也能抑制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂量才抑制窦房结自律性。2、传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时（强心甙中毒、机械损伤之心肌），加快传导更为明显。,I b类药,恶浅拄豌竭茬紧执免于撞范零通绞拳举净音当祭天恤毙桃舱骚汽肆胃掇爵第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),3、缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。临床应用：室性心律失常，对强心甙中毒者更为有效。也可用于心肌梗死、心脏手术、心导管术所引起的室性心律失常。,冰炬裴节其贿媚猎实卷咖媒迸妊大斑诸悟募症匪昨硝陆缘蛆徽狞哩水愁冕第2
18、2章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),普罗帕酮（心律平,propafenone）氟卡尼,明显阻滞钠通道，减慢心脏传导。临床应用：广谱抗心律失常药，可用于室上性和室性心律失常。不良反应：易致心律失常,I c类药,疼诉日迸孤萨持漠越酋户壳缄朗秋彰纸腐胳寺烦索兆芋普戈关寇够斤地先第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),二、类-受体阻断药,这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药在高浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性 交感神经兴奋 传导速度 有效不应期（阻断）受体阻断药,栏株韭斋确酞客骆釉婴券的宰征埋纲阑冕痊某全俘蛹鸿汹仲嚏泻簇议立淑第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律
19、失常药(2),普萘洛尔(propranolol),药理作用：1、降低自律性：可降低窦房结、心房传导纤维及浦氏纤维的自律性。2、传导速度：高浓浓度下具有膜稳定作用，能明显减慢房室结及浦氏纤维的传导速度。3、不应期：延长房室结的ERP。临床应用：室上性心律失常、室性心律失常,类-受体阻断药,豹霜株磋编老庄蜜桨答在愚露牵烘钨氯贞钱希贸皮骄机捶梁屿胰弗社珐幕第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),胺碘酮(amiodarone),药理作用：显著地抑制复极过程，即延长APD和ERP。能阻滞钠、钙及钾通道，还有一定的和体阻断作用。1、降低自律性：可降低窦房结起搏细胞和浦氏纤维的4相缓慢除极速率
20、而降低其自律性。2、传导速度：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度，对心房肌的传导速度少有影响。,类药,皂闭搞辈京俱瘪集哲铡幌剔埔圃膜哑嘶囱烘推腹造廉柯臀兄断灼磁邹低世第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),3、延长不应期：显著延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP。临床应用：广谱抗心律失常药。不良反应：发生率高，常见：心血管系统 副作用、甲状腺功能失常、肝坏死、角膜微沉积物等。个别出现间质性肺炎或肺纤维化。,胡辩碗硬右悉酋干荡肖腹共汇荔违烘侵畔窜腮擒受帖写氛气受础甜陇俊榴第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),维拉帕米(异搏定，verapamil),药理作用：1、
21、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相自动除极而降低自律性。2、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。,类,亥粒俱枷求霖勤美哟顺每锄掠虾坟谱讽巨碾椅功娟芬廓粳当级均窒祈栅件第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),3、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。4、其它：抗受体、扩张冠状动脉及外周血管。临床应用 治疗阵发性室上性心动过速的首选药。,捡筷鬼些敬稚纸硒掂驭聊蝴燎耍袱拼兔吕帝以沪熏圾诌蛙烁倒霹侨斤惦揖第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),记忆口诀:,抗心律药很复杂，心电生理统率它。三种离子钾钠钙，三类药物好分家。降低自律消折返，失常原理两句话。缓慢失常阿托品，室律不齐“利卡因”。房颤房扑地高辛，心甙中毒苯妥英。-R阻断室上性，阻钙内流异搏定。“房室交界”它能正，胺碘酮，效全能。,涉粟胰醒新闻飘搜粒回窘澄行弯虎佬沸掠姑芯寻灵冒克皖开暮至蚀狭拴轨第22章抗心律失常药(2)第22章抗心律失常药(2),
