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1、众基金爱心医务室资助申请表申请单位：（盖章）项目所在地：项目负责人：地址：邮编：电话：手机：邮箱：学校基本情况校名校址邮政编码建校时间校长姓名学校类别学制教职工人数班级数在校生数巩固率升学率校舍面积食堂面积学校占地面积学生宿舍面积运动场地面积教师宿舍面积学生资料：年级班数人数其中女生数住校生数年书杂费学前班一年级二年级三年级四年级五年级六年级总计教职员资料：人数教师数住校人数每月工资平均年龄学历合格率公办教师代课教师其他员工总计项目申请原因当地情况简述经济、教育、卫生等情况申请学校签字盖章签字（盖章）年月曰县（市）教育局意见签字（盖章）年月日市（县）红十字意见签字（盖章）年月曰众基金管委会审核
2、签字（盖章）年月曰填表说明:1、本表为学校或其他民间机构为山区学校申请爱心医务室申请表格，填写该表格学校被认为愿意配合众基金办公室在必要时开展公益活动、并表示愿意接受“众基金”对爱心医务室进行冠名。2、本表所列项目均为必填项目，如学校没有该项内容请填写：无3、项目申请原因一栏：请填写学校阐述申请该项目的理由，如有典型事例，请务必注明。4、其他情况说明：请填写有助于项目申请内容，例如地方经济状况，气候，是否是国家重点疾病防控区等。5、申请表填写完整后，交当地教育部门、红十字签字盖章，并邮寄到项目办公室。6、除首页照片，申请学校还需提供以下照片作为备案。1）整体照片1张2）学校医务室照片或拟作为医
3、务室照片2张3）学校操场、教室等局部照片（两张）第二部分：遂川县学校卫生工作现状分类内容情况备注学校行政管理1.学校是否有健全的卫生组织机构是口否口卫生管理领导小组或者医务室、校医院等2.是否有各项卫生防病方案和应急处理预案是口否口3.保健教师配备数量4.学校是否有学校卫生工作计划或总结有口无口5.每学期学校卫生领导小组会议情况有口一次/学期无口6.卫生工作小组成员参加县卫生业务培训情况有一次/学期培训内容：无口医务室建设现是否有医务室有口现有药品、甥械、设施：无口学生常见病防治1.开展过哪些学生常见病防治工作有口近视口沙眼口齿口瞬寄生虫病口营养不良口贫血口其它无口2.是否开展过学校卫生宣传有
4、请写出宣传活动名称和基本活动概况:（另附）无口3.每年是否对所有在校学生进行健康体检是口覆盖率%体检项目:否口传染病防治1.学校是否建立了传染病防控管理机制有请简要介绍：（可附相关制度）包括传染病防治制度、上报制度等无口2.开展传染病防治活动请列举：3.预防接种工作的宣传和开展情况简单介绍：健康教育情况1.是否有开设健康教育课行健康教育是否课排入课程表是口否口是否有课程计划、教案是口否口无口2.卫生宣传平台有口卫生板报宣传阵地口利用广播进行卫生知识宣传口其它无口3.是否开展过全校性的卫生与健康活动有口何种形式：无口卫生档案资料如有，请写明具体项目名称（包括制度、卫生工作计划、总结、会议记录、上级文件、健康活动等）上墙制度如有，请写明具体制度名称获奖1.省、市、县先进集体或个人奖励有口情况无口2.在国家、省、市学校卫生工作检查中取得成绩有_无口3.是否在省健康促进学校评选中获得获奖有口无口其他补充说明
