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医疗器械生产许可证补发申请表（样表）许可证编号组织机构代码发证日期有效期限企业名称住所生产地址法定代表人企业负责人联系人联系电话生产范围生产产品列表序号产品名称注册号是否受托生产补发说明遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
