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1、安全生产事故案例分析提纲第一讲：生产安全事故一、概念每一起生产安全事故都是由一系列反映事故各方面的情况组合而成的。科学、准确的掌握、分析这些情况，对提高对事故调查的准确性、可比性和完整性，以及保证事故管理法规精神的有效贯彻实施，都具有重要的意义。所谓事故，是指人们在进行有目的的活动过程中，发生了违背人们意愿的不幸事件。事故的发生，可能迫使有目的的行为暂时或永久地停止下来。事故的后果，可能造成人员的伤害或物质的损失，任何一起事故都具有若干事件和条件共存或同时发生的特点。（一）人的不安全行为。（二）物的不安全状态。（三）生产场地环境不良。主要包括：（四）管理的缺失。主要包括：二、确定生产安全事故生
2、产安全事故：即生产经营单位职工在生产经营活动的过程中发生的人身伤害和急性中毒及其他生产安全事故。这里的生产经营活动包括生产经营的时间、生产经营的区域、生产经营作业中危险因素的影响三方面的含意。生产经营的时间：指生产经营单位规定的工作时间及经批准的加班加点时间（包括作业的全过程）。生产经营的区域：指生产经营单位的厂区、营业区及归其管理的非生产区和非营业区；生产经营作业中危险因素的影响：指生产经营单位的设备、设施、工具、附件、物料、环境、操作、管理（生产工艺管理、劳动组织管理、设备管理和安全管理、行政主管部门对其监督管理方面）等的危险因素的影响。三、确定事故的性质一起事故的性质分为以下几种：责任性
3、事故、非责任性事故、破坏性事故。四、确定事故的类别事故类别的划分，实质上是根据伤亡事故的起因及人员在事故中遭受伤害的形式等进行的一种事故分类。（一）划分事故类别的原则1、突出事故发生时的专业特征，2、突出矛盾的特殊性，3、一次事故中人体如遭受了多次伤害，以第一次伤害作为划分事故类别的依据。4、如因事故情况发生转移而引起事故波及范围内的连锁伤害，应以该事故最初起因作为划分事故类别的依据。（二）各类事故具体分类1、物体打击；2、车辆伤害；3、机械伤害；4、起重伤害；5、触电；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、高处坠落；10、坍塌；11、冒顶片帮；12、透水；13、放炮；14、火药爆炸；15、瓦斯爆
4、炸；16、锅炉爆炸；17、压力容器爆炸；18、其它爆炸；19、中毒和窒息；20、其他伤害；指上述事故中所不能包括的事故。主要有跌伤、刺割、摔伤、扭伤、冻伤、野兽咬伤等。五、生产安全事故调查的基本规则（一）事故调查程序1、接到生产安全事故报告后，应立即赶到事故现场，积极抢救受伤者，并采取一切必要的手段、措施制止事故的蔓延和扩大。这是十分重要的，如果措施不当，很可能造成更大的伤亡。2、认真保护事故现场。3、对事故现场收集到的物件均应贴上标签，注明地点、时间、及物件的管理者。4、在事故抢救工作结束后要立即成立事故调查组。5、认真做好事故事实材料的收集。6、绘制事故图，（二）事故分析事故分析包括对搜集
5、、取证材料、事故原因的分析。一起事故的原因，可分为直接原因和间接原因两大类。直接原因：直接引起事故的原因，属下列情况的为直接原因：机械、物质或环境的不安全状态；人的不安全行为。间接原因：直接原因得以产生和存在的原因就是间接原因。间接原因包括管理原因（即指引起不安全行为或不安全状态的管理上的缺陷），管理原因在事故资料中一般也应有明确的记载。事故责任的分析通过对事故的责任分析，划清事故的责任界线，并对事故责任者给予必要的处理，这既能引起责任者的震动，使其受到教育，同时也能使广大职工从中吸取教训。第二讲：事故的分级标准及管辖一、事故的分级标准1 .特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以
6、上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；2 .重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；3 .较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者IOoo万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；4 .一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者100O万元以下直接经济损失的事故。二、事故调查的分类级别及管辖（一）特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。（二）除特别重大事故外，其他事故按分级管理的原则，也就是说，事故调查
7、权在事故发生地的有关人民政府。其中：重大事故，自治区级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。较大事故，盟行政公署、市级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。一般事故，县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查，第三讲：事故调查的程序一、事故调查变更事故调查：根据生产安全事故报告和处理办法第二十条的规定。上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事
8、故。另行组织事故调查：由于伤亡人数的变化，导致事故等级提高，应当由上级人民政府调查，因此，生产安全事故报告和处理办法规定上级人民政府可另行组织事故调查组，二、跨行政区域发生事故的调查由于生产经营活动具有流动性，实践中，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的情况时有发生，在事故调查中往往产生一些纠纷，影响事故调查的正常进行。针对实践中存在的问题，对跨行政区域的事故的调查做出了“由事故发生地人民政府组织调查”的明确规定，目的在于明确这类事故的调查责任，保证事故得到及时调查。三、事故调查组成人员条件1、具有事故调查所需要的专业技术知识；2、与发生事故没有直接利害关系。四、任命事故调查组
9、长根据生产安全事故报告和处理办法规定，事故调查必须设立调查组长。事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。五、事故调查组的职责（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。第四节：事故调查处理的原则一、实事求是、尊重科学的原则二、“四不放过”的原则即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。三、分级管辖的原则四、公正、公开的原则第五节：案例机械行业典型事
10、故分析尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作
11、业造XX全装置失效而引发的事故。（案例一）2001年5月18日，XX某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后,操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。（案例二）2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口
12、摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。二、危险作业不当心，用手操作招厄运一些机械作业的危险性
13、是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。1999年8月17日上午，XX某注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定,在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了
14、。手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。三、习惯不能成自然，休息也得想安全我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为在某些企业经常发生，在有危险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。2001年8月17日下午，某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气
15、热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。某机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米
16、的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6米，当郑某在加工一件长度为L85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌
17、，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。2002年4月23日，某煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子
18、我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，XX某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细健里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。某企业煤气中毒重大事故2005年11月5日13时28分许，某炼铁厂检修车间工人在更换高炉车间布袋除尘
19、器1#箱体泄爆膜时，由于带气作业，且防护措施不当，造成6名作业人员煤气中毒，其中5人死亡，1人受伤的煤气中毒重大事故。该企业的高炉为有料钟炉顶设计，炉顶设计压力常压为O.020.03MPa,高压为O.050.06MPa;高炉煤气净化系统为低压脉冲布仪袋除尘器，设计工作压力常压0.03-0.08MPa,高压为0.080.IMPa,泄爆膜压力0.15MPa,高炉煤气净化系统建成后，于2004年4月与高炉一起投入使用事故经过2004年4月，该企业炼铁系统投产以来，高炉顶压力一直维持在0.0250.037MPa之间，即在其设计的高炉炉顶压力的常压范围内，生产较为平稳，但产量达不到设计水平。为提高产量，
20、该企业于2005年11月请来以王某为主的10人组成的协助达产技术咨询组，协助达产技术咨询组三位工长负责高炉、热风、烧结工作，原来的工长要向协助达产技术咨询组工长学习，听从其指挥，11月2日12时30分，协助达产技术咨询组正式接管炼铁厂生产工作，从11月3日5时开始将高炉炉顶压力由0.0250.037MPa逐步提高到0.0550.074MPa之间，突破了原设计高炉顶压0.050.06MPa的最高压力。2005年11月5日6时52分，高炉顶压力升至0.073MPa,高炉煤气布袋除尘器1#箱体泄爆膜发生爆裂，由于当班热风炉车间操作人员在停运该箱体时，箱体入口荒煤气盲板阀关闭不严，不能有效切断煤气，杜
21、绝箱体泄爆膜处煤气泄漏,经多次试验该盲板阀仍关不到位的情况下，炼铁厂副厂长刘某决定带气进行更换泄爆膜作业。此时高炉顶压力仍然维持在0.060.07MPa之间。炼铁厂副厂长刘某带领袁某、李某、张某、周某、谷某于11时40分左右开始更换泄爆膜作业。当将自制的泄爆膜从泄爆法兰孔下部向上插入泄爆法兰孔时，在泄爆膜的导流作用下，由泄爆孔泄漏的煤气改变了泄漏方向，泄漏煤气沿泄爆膜四周扩散，特别是泄爆膜下端泄漏的煤气直接扩散到三层作业平台，由于监护人员未戴呼吸器，且监护位置离泄漏点较近；同时，电动送风机取气点离泄漏点也较近，所取气体也由新鲜空气变为净煤气，致使两名作业人员和四名监护人员发生煤气中毒。事故的原
22、因(一)直接原因除尘器箱体泄爆膜发生爆裂后，在更换泄爆膜作业中，作业人员违反国家、行业标准和企业制定的安全操作规程，违章指挥、违章作业，是导致本起事故的直接原因。1、/箱体泄爆膜爆裂后，在1#箱体其下端荒煤气入口处的两个阀门中气动尘气蝶阀关闭不严、泄漏严重，气动盲板阀在高压状态下不能完全关闭，高炉顶压力仍然维持在0.06-O.07MPa的情况下，没有采取有效的减风或休风措施，以减少或隔断除尘器箱体煤气，违反了炼铁安全规程(AQ20022004)“除尘器和高炉煤气管道，如有泄漏，应及时处理，必要时应减风常压或休风处理”及该企业炼铁厂检修车间制定的布袋除尘器箱体防爆膜更换处理程序的规定。2、没有正
23、确配戴、使用合理的氧气呼吸机或通风式防毒面具，且HM-12电动送风机设置地点距煤气泄漏点不足5米，违反了该产品说明书中“请把送风机放置于有呼吸用新鲜空气的地点”的规定。3、更换箱体泄爆膜作业中，实施监护的人员未配戴任何防护装置，而且为非专业煤气防护人员，违反了工业企业煤气安全规程(GB622286)1.11的规定。(二)间接原因1、该企业使用的布袋除尘器在技术和设计上有缺陷。该除尘器是由XX省某公司提供的XLCM-M4X22705低压脉冲布袋除尘器，并由该公司负责设计、施工、制造、安装。在事故调查中，事故调查组没有取证到该公司相应的资质证书；同时，该企业在更换泄爆膜时，对泄爆膜的选型不合理,没
24、有采用设计文件中规定的耐压等级在015MPa的由专业厂家生产的泄爆膜，而是采用075mm的铝板材现场自制。违反了工业企业煤气安全规程(GB622286)1.2、的规定。2、该企业对职工安全教育培训不够，特别是对从事煤气检修、监护的人员未经相关安全知识教育和技术操作培训，未取得相应的资格证书，检修人员不了解除尘器检修安全规程、电动送风机的性能、安全使用要求及使用方法。违反了工业企业煤气安全规程(GB622286)LIl的规定3、该企业在这次维修布袋除尘器1*箱体泄爆膜时劳动组织不合理，在该起事故中，从事更换泄爆膜作业的人员有2人，而进行监护的人员多达4人，对实施监护的人员也没有作具体的分工。4、
25、该企业在这次维修布袋除尘器1*箱体泄爆膜时没有制定带气作业的工作方案，也没有制定相应的事故防范措施，盲目组织带气作业。5、该企业重生产、轻安全，为增加生铁产量，以帮助达产的名义将炼铁厂的生产“承包”给了没有任何资格证书、也无任何组织的协助达产技术咨询组王某等10人进行生产，并导致炼铁厂管理混乱。6、该企业虽然建立了安全生产责任制和安全操作规程,但其制度、规程不健全、不完善，也没有落实到位。在这次更换泄爆膜作业时，没有执行其制定的煤气区作业操作牌制度和布袋除尘器箱体防爆膜更换处理程序。其违章、违规更换泄爆膜行为无人制止。使其制度、规程流于形式，形同虚设。7、该企业没有按工业企业煤气安全规程(GB
26、622286)的要求，建立起相应的煤气防护站或不脱产的煤气防护组织。8、该企业煤气防护措施、设施不全，未按规定在布袋除尘器检修作业平台设置煤气检测装置和报警装置，作业现场除一台电动送风机外，没有其它的煤气防护设施。9、该企业在将高炉生产“承包”给协助达产技术咨询组时技术交底不全，没有向协助达产技术咨询组进行全面、细致的技术交底，仅向其交待了除尘器箱体的高压是0.08-0.IMPa,没有告诉高炉顶压的高压是0.0510.06MPao同时，协助达产技术咨询组的人员也没有详细了解炼铁厂各设备的基本情况，即行组织生产，并盲目提高高炉炉顶压力，在泄爆膜爆裂后，仍然维持高压生产。10、该企业司建设的这套布袋除尘器只进行了企业内部组织的检查、验收，未经有关部门组织验收。11、该企业各级主要负责人没有认真履行安全生产管理职责，虽然也建立了许多安全管理制度和安全规程，也进行了一些内部的安全检查，但由于重生产、轻安全，造成了安全管理与检查流于形式。12、企业所在地人民政府及有关监管部门对该企业监管不力，没有对该企业实施有效的监管。事故的性质事故调查组本着实事求是的原则，通过现场勘查、询问相关当事人，详细了解了这起事故的经过，认真分析造成这起事故的直接原因、间接原因后认定：这是一起责任事故。该起事故对7名事故责任人进行了责任追究。
