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1、家庭医生签约服务协议（范本）甲方：（基层医疗卫生机构）主要负责人:家庭医生团队（个人）负责人：执业类别：办公电话：手机J微信号2其他联系方式：上级（指导）医院：1.（市县级医疗机构）机构名称、联系人及电话2.（省级医疗机构）机构名称、联系人及电话家庭医生签约签约服务团队成员基本信息姓名职务/职称单位名称电话备注乙方（类别：居民、家庭、功能社区）乙方1（居民）：姓名:现住址：电话：身份证号码:人员类型：（人员类型：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员及高血压、糖尿病、结核病、乙肝、严重精神障碍患者，脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，一般人群）乙方2（家庭）：户主
2、姓名：现住址：电话：身份证号码:签约家庭成员基本信息姓名身份证号码电话与签约人关系人员类型备注乙方3（功能社区）：功能社区名称：地址：负责人姓名及电话：身份证号码:单位人员数量：名，其中重点人群类别及人数：1.2.（重点人群：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员及高血压、糖尿病、结核病、乙肝、严重精神障碍患者）为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。一、服务期限：壹年（贰年、叁年），自年_月_
3、日起至年月日止。服务期满后可续约或另选家庭医生团队（个人）的，请在服务期满前30日内办理签约手续。二、服务内容：包括基本医疗服务、公共卫生服务、合理用药、中医药、双向转诊、健康咨询、上门服务、个性化服务等，具体内容参考海南省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案中（三）丰富服务内容，提升群众获得感。具体由各市县卫生健康委参照海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表自行制定。三、服务收费：根据服务人数和费用标准按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约对象付费等分担。签约对象分担部分，居民或家庭在签订协议时支付（功能社区在签订协议30日内支付）。其中，（一）基本服务包居民（是
4、/否免交）按照元/年/人*年的标准支付，共计元；家庭（人口数2人，方可以家庭名义签约），共人,应交人,免交人，按照元/年/人*年*人的标准支付，共计元；功能社区（签约人口数30人、以单位名义提供需服务人口花名册、以单位负责人名义签约的，方可以功能社区名义签约）按照元/年/人*年*人的标准支付，共计_元。（二）个性化服务包居民按照_元/年/人*_年的标准支付，共计_元；家庭（人口数之2人,方可以家庭名义签约）按照一元/年/人*年*人的标准支付，共计元；功能社区（签约人口数30人、以单位名义提供需服务人口花名册、以单位负责人名义签约的，方可以功能社区名义签约）按照元/年/人*年*人的标准支付，共计
5、元。四、甲乙双方的职责、权利和义务（一）甲方职责和义务1.依托市（县）镇街-村居三级医疗卫生服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。2 .在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡（各市县自行制定）。3 .在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。4 .严格按照国家基本公共卫生服务规范、基本医疗服务规范等提供服务。5 .开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。6 .直接负责家庭医生团队监督管理和绩效评价。7 .在签订服
6、务协议时向乙方收取签约服务费，须开具规定的收费票据。8 .按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。（二）乙方权利和义务1.自愿向甲方申请提供家庭医生签约服务。9 .签约期限内只能与1个基层医疗卫生机构的1个家庭医生团队（个人）签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。10 接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。11 在签约期限内获得约定的服务内容。12 积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。13 如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提
7、前预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。14 在签订服务协议时（功能社区在签订协议30日内支付）向甲方支付相应的服务费。15 在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。16 家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。17 .乙方作为服务对象应该履行的其他义务。五、其他事项（一）本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。（二）如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。（三）本协议自签订之日起生效。（四）本协议一式三份，甲、乙方和家庭医生团队（个人）负责人各执一份。（五）本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。（以下无正文）甲方签字（签章）：乙方签字：
