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成都中医药大学港澳台地区学生入学申请表（本科插班试读）姓名：性别：宗教信仰：照片出生日期：婚姻状况：出生地：健康状况：最高学历，回乡（台胞）证号码：港澳台地区身份证号码：申请学习年限：年月至年月申请学习专业：手机号码：E-mail：联系地址（详细到门牌号，用于邮寄通知书）：紧急联络人信息（姓名、手机号码、联系地址）学习及工作经历地点时间（年月一年月）取得证书、学位学习或工作内容我承诺：以上填写的内容真实、准确、完整，并保证在停留居留期间遵守中华人民共和国的法律、成都中医药大学校纪校规。签名：申请日期:
