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自动扶梯与自动人行道（改造、大修）监督检验资料自检表使用单位项目名称/编号地址使用联系人/电话使用登记编号施工类别改造大修制造单位产品编号施工单位施工联系人/电话型号名义速度m/s输送能力p/h名义宽度mm倾斜角O提升高度/使用区段长度m自检项目、内容与要求见证材料自检结果（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工自动扶梯与自动人行道的相应参数：改造或维修许可证告知书（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；施工方案改造或重大维修的清单（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书主要部件产品质量证明文件含有电子元件的安全电路型式试验证书可编程电子安全相关系统型式试验证书梯级型式试验证书踏板型式试验证书驱动主机型式试验证书控制屏型式试验证书梯级（踏板）链的型式试证书钢化玻璃的证明（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。作业人员证（5）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改造或大修委托书。改造或大修委托书备注工位检论施单自结我单位已按规定对上述资料进行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对提供资料的真实性负责。自检人员签名：（施工单位盖章）2O年月日
