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1、长沙医学院家庭经济困难学生认定申请表学院：年级：专业：班级：学号：拿主基本信息姓名性别民族出生年月健康状况身份证号籍贯家庭人口（含共同履行赡养义务的生活并祖辈）本人联系电话家长联系电话农村建档立卡是口否农树时呆牲口是口否城市低保学生是口否孤儿是口否残疾学生是否残疾类别及等级残疾一级残疾人子女是否烈士子女是口否农村特困救助供养学生是口否建档立卡困难I双工子女是口否城市特困供养学生是口否家庭主要成员基本信息家庭常驻通讯地址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入情况家庭人均年收入元。家庭主要收入来源家庭资产情况住房无有住房一地址：住房二地址
2、：住房三及以上地址：小轿车无口:品牌型号购买时间其他投资情况持有股票口无口有情况描述：持有债券无口有情况描述：购买商业门面口无口有情况描述：开办企业等经济实体口无口有情况描述：家庭遭受自然灾害情况是口否，情况描述：家庭遭受突发意外情况是口否，情况描述：家庭欠债情况是口否，情况描述：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况是否，情况描述：家庭成员患病及治疗情况是口否，情况描述：其他影响重大的家庭经济信息（选填）上一学段获取学生资助情况（含国家资助、社会资助、地方资助、校内资助等）资助项目资助金额获取资助时间（年月）诚信承诺本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认
3、定。如有虚假，愿承担相应责任。学生签字：年月日班级民主评议意见认定等级：特别困难困难一般困难认定原因（主要原因，限20字以内）：其他意见（选填）：本班级严格按照文件精神开展家庭经济困难学生认定工作，坚持四项认定工作原则，评议小组成员结构合理，认定工作程序规范。评议小组已对认定对象提交的申请材料进行了认真核实，并客观公正地综合考虑了学生日常消费情况以及影响家庭经济状况的有关因素，经民主评议小组会议集中讨论通过，初步确定上述认定等级。民主评议小组负责人（辅导员）签字：年月日二级学院意见认定工作组组长签字：学院公章年月日学校认定意见单位公章：年月日注：1.本表中所有内容除明确注明为“选填”外，其他均为必填项；2.各班级、学院在核实学生提交的申请资料时，应注意学生填报的内容（尤其是特殊群体相关信息）与其提供的相关支撑材料是否一致；.3.此表所载内容应与湖南省学生资助管理系统-本专科学生家庭经济困难生导入模板中填报的内容一致。二级学院资助专干在汇总导入前，应逐项仔细检查，及时修正错误信息。学校在复查过程中发现错误信息较多的，将按规定追究相关学院及相关责任人责任。
