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1、第31章 食管疾病,食管疾病教学大纲,对食管癌的好发地区，常见病因及病理类型有一定的了解掌握食管癌的分段，食管癌常见的转移途径掌握食管癌的常见症状，诊断方法，分期及治疗方法对贲门失驰缓症的诊断，食管腐蚀性烧伤的治疗及食管憩室的分类有一定的了解,流行病学及病因学,我国食管癌发病率男性约为31.66/100万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率很低我国发病率以河南省力最高，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区,食管癌
2、的人群分布：与年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯;遗传易感性等有一定关系病因因素如下化学病因:亚硝生物性病因:真菌微量元素缺乏:钼、铁、锌、氟、硒等缺乏维生素:缺乏维生素A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足，是食管癌高发区的一个共同特点烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素食管癌遗传易感因素,病理解剖分段,颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处胸段:胸上段自胸廓上口至气管分叉平面 胸中段自气管分叉至贲门口长度上一半 胸下段自气管分叉至贲门口长度下一半腹段:通常将食管腹段包括在胸下段内胸中段与胸下段食管交界处接近肺下静脉平面处胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少多系鳞
3、癌。贲门部腺癌向上延伸累及食管下段,病理形态,早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，末见明显肿块,肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状,斑块型,中、晚期癌肿长大，逐渐累及食管全周，肿块突入腔内，还可穿透食管壁全层，侵入纵隔和心包,晚期病理形态,溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名章伞。隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端
4、边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块,扩散与转移,癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近的器官淋巴转移：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周围淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门中下段癌可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔淋巴结血行转移发生较晚 肝、骨、肺,临床表现,早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样
5、、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失症状时轻时重，进展缓慢,中晚期食管癌典型症状进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下呕吐粘液样痰，为下咽唾液和食管分泌物病人逐渐消瘦、脱水、无力持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转,晚期症状癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。后者有时亦可因食管梗
6、阻致内容物反流入呼吸道而引起最后出现恶病质状态有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态,体格检查体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结上腹及肝脏有无肿块有无腹水、胸水等远处转移体征全身情况,诊 断,食管吞稀钡X线双重对比影早期 食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断象 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影中、晚期 有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵 硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度 的扩张,早期食管癌,早期食管癌，溃疡型,缩窄型,髓质型,混合型,食管拉网检查 我国创用带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%95%，一种简便易行的普查筛选诊断方法
7、,纤维食管镜检查 对临床己有症状或怀疑而又未能明确诊断者，则应尽早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查。在食管镜检查时还可同时作染色检查法，即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上。前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色;后者将使正常食管上皮染成棕黑色，而肿瘤组织不染色,计算机断层扫描(CT)、超声内镜检查(EUS)判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，有效地估计外科手术可能性,鉴别诊断 早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别 己有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别诊断方法 主要依靠
8、吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查,鉴别诊断有吞咽困难症状,食管良性肿瘤,食管良性狭窄,贲门失驰症,食管良恶性肿瘤和外在压迫的鉴别,预防,我国在50年代末就开始了食管癌防治的研究，在高发区农村建立防治研究点。对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现，早期治疗，提高治愈率80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和人群干预试验具体措施有:病因学预防 发病学预防大力开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发区人群中作普查、筛检,治 疗,外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗,手术治疗手术是治疗食管癌首选方法若全身情况良好，有较好的心肺
9、功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除的机会较大瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气管等紧密粘连而不能切除者，或对较大的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术,手术禁忌证全身情况差，已呈恶病质有严重心、肺或肝、肾功能不全者病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管接者已有远处转移者,手术术式经左胸食管癌切除胸顶食管胃吻合术经右胸腹食管癌切除胸顶食管胃吻合术经左胸食管癌切除左颈部食管胃吻合术右颈胸腹三切口食管癌切除术食管癌切除空肠代食管术结肠代食管
10、术经食管裂孔食管内翻拔脱术电视胸腔镜下辅助食管癌切除术姑息性减状手术如:食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造接术,手术范围 应根据病变部位及病人具体情况而定。对肿瘤根治性切除，应注意长度和广度。原则上应切除食管大部分，切除长度应在距癌瘤上、下58cm以上，切除广度应包括肿瘤周围纤维组织及所有淋巴结的清除(特别注意颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等处)有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广或癌灶有时可能呈多灶型出现，故宜作全食管切除术 术后并发症 吻合口瘘和吻合口狭窄,手术疗效食管癌的切除率为58%92%，手术并发症发生率为6.3%20.
11、5%切除术后5、10年生存率分别为8%30%和5.2%24%我国食管癌临床治疗结果优于国际上统计数字。特别近20年来在手术技术方面作了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术，近年来用管状吻合器进行机械吻合术日益广泛，缩短了手术时间，降低了并发症发生率，各种改进的目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率,胃代食管,结肠代食管,放射疗法放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息23周再作手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后36周开始术后放疗单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，
12、手术并发症多，疗效常不满意;也可用于有手术禁忌证而病变不长，病人尚可耐受放疗者,化学治疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象，并注意药物反应,介入治疗,食管良性肿瘤,较少见。分腔内型（息肉及乳头状瘤）；黏膜下型（血管瘤，颗粒细胞成肌细胞瘤）；壁内型（发生于食管肌层如平滑肌瘤）；平滑肌瘤占食管良性肿瘤的线检查为光滑充盈缺损，黏膜无破坏食管镜检查肿瘤表面黏膜光滑治疗：所有食管良性肿瘤均需手术切除,腐蚀性灼伤,腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸强碱等化学腐蚀剂所致灼伤的病理程度可分为三度：度、度、度灼伤后的病理过程
13、可分为三个阶段灼伤后早期有梗阻症状，伤后周急性炎症消退梗阻减轻，周后因瘢痕狭窄再次出现梗阻并逐渐渐加重诊断依据有吞服腐蚀剂病史以及有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现治疗早期处理扩张疗法手术治疗,贲门失弛症,又称贲门痉挛或巨食管，是指食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良多见于岁，女性多见病因不明吞咽困难症状时轻时重，伴呕吐食管内潴留的食物线检查：有食管扩张并有液平面，下端呈鸟嘴状，边缘整齐光滑早期轻症病人可试行食管扩张术，症状明显者需手术行贲门肌层切开术,治疗,1.非手术治疗,2.手术治疗,食管憩室,依解剖位置分：咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室咽食管憩室多发生于年龄大的病人，出现吞咽困难时常嗳
14、恶臭气，可有呕吐腐臭食物及饮水时有水气混杂音的症状，在颈部可扪到肿块，压之有水声食管中段憩室常无明显症状，多在吞钡检查时发现食管膈上憩室表现为胸骨后闷胀，吞钡检查确诊症状明显的食管憩室需行手术治疗,咽食管憩室,膈上憩室,食管中段憩室,自测题,名词解释原位癌早期食管癌巨食管食管憩室多选题食管癌早期的临床表现是：A呕吐B消瘦乏力C持续性胸背痛D吞咽哽咽感E进行性吞咽困难食管癌手术下列哪项是正确的？A下段食管癌可行弓下吻合B食管癌切除后行食管上下端吻合C胃代食管最常用D右侧开胸最常用E空肠不能作为代食管的器官,在食管癌高发区作普查时，对早期食管癌简单易行的确诊的方法是线钡餐检查食管镜检查带网气囊食管
15、脱落细胞学检查下列哪项不是晚期食管癌的临床表现声音嘶哑进食时呛咳胸骨后烧灼感持续性胸背痛综合征,问答题试述引起食管癌的因素有哪些？试述早期食管癌的临床和X线表现有哪些？临床分析患者，男，45岁，因进食时觉得食管内有异物感2月就诊，无吞咽困难，平常喜热饮。查体：一般情况可，全身各处淋巴结不肿大，腹软，无压痛，心肺听诊未发现异常，食管吞钡X片提示食管中段3CM长局限性充盈缺损问：此病最可能诊断是什么？下一步应该作何种检查确定诊断？如考虑在确诊后行手术治疗，需做哪些检查确定有无手术适应指征？,患者，男，60岁，因中下段食管癌入院行食管切除胃食管弓上吻合术。术后胸腔引流液较多，每日1000ML左右，呈淡血性，持续数天仍无明显减少，但体温不高。床旁摄片提示：左胸第4前肋以下高密度阴影。问：为进一步确诊应采用哪些检查措施？目前应采取的治疗方法是？上述情况最可能的原因是什么？如果是乳糜胸，下一步的治疗措施是什么？,
