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漂阳市殡葬基本服务项目费用免除申请表逝者情况姓名性别死亡时间死亡证明口医院公安火化日期身份证号码户籍所在地承办人情况姓名性别与逝者关系有效身份证件名称号码现居住地址联系电话殡葬基本服务项目费用免费项目标准实际免费金额个人自付金额普通殡仪专用车遗体接运费300元/具三天内普通冷藏（冻）柜遗体存放费100元/具天平板炉遗体火化费800元/具市殡仪馆提供的骨灰盒300元以内普通告别厅租用费300元/场殡仪馆1年的骨灰寄存费1元/天合计总额承办人签字：年月日殡仪馆审核意见经核实，逝者所属免费对象类别为：口农村居民口城镇居民口农村低保口城市低保口农村五保口城市三无对象重点优抚对象口未登记户口婴儿口福利机构儿童军人经办人签字：审核人签字：盖章（业务专用章）年月日漂阳市殡葬基本服务项目费用免除结算清册编制单位（公章）：时间：年月填表人：审核人:序号姓名性别身份证号户籍所在地火化日期免费项目费额免金遗体接运费遗体存放费遗体火化费灰费骨盒告别厅租用费骨灰寄存费本表由市殡仪馆依照涕阳市殡葬基本服务项目费用免除申请表填报，一式三份，经市殡管所、市民政局审核后签署意见并加盖公章。市民政局（公章）：
