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1、医院临床合理用药管理制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则等规定制定本制度。一、药事管理与药物治疗委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由药剂科负责全院合理用药的日常监督检查工作。二、药剂科深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药事管理与药物治疗委员会讨论决策,定期公布全院抗菌药品和国家基本药物的使用情况。三、鼓励医师优先使用国家基本药物，对科室药事质控考核项目中，基本药物考核项可不限制加
2、分。四、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用抗菌药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。五、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。六、医师在使用毒性药品和生物制剂时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝
3、、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。七、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响,降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。1、严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物和辅助营养性药物等使用趋于合理。2、临床用药患者告知：使用自备
4、药品和超说明书用药必须按相应管理制度征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。3、除抢救病人和抢救药品外，不得开具大处方。4、医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的抗菌药物和金额排名前十位的药物进行公示，并做好抗菌药物超常预警动态监测，对监测到得不合理用药积极进行干预。5、实行处方点评和病历点评制度，定期抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评。6、对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期组织人员检查辅助营养性重点监控药品的合理使用情况。八、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应
5、用的指征、疗程。1、单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应使用联合用药。（6）联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须有临床药师会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。（7）门诊病
6、人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。（8）抗菌谱相同或基本相同的药物不得联用或交替使用。2、预防性抗菌药物使用原则（1）儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘：等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（2）外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。若要预防用药,把握好用药时机，0-5-2小时内使用，抗菌药物的使用一般不超过24小时。（3）下列情况时可考虑预防性用药：手术范围大、手术时间长，污染机会增加；手术涉及重要
7、脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；异物植入性手术；高龄或免疫缺陷等高危人群：（4）清洁污染手术，如生殖道手术以及创伤等手术需预防性应用抗菌药物。3、抗菌药物使用疗程：（1）门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医师必须在病历上予以记载。（2）住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况妥善处理。但是，溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病等需较长的疗程治疗，以防复发。九、具体使用及分级详见抗菌药物分类遴选基本原则、抗菌药物临床应用指导原则实施细则以及抗菌药物分级使用
8、管理。十、检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。十一、各药房药剂人员必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院相关部门报告。十二、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须按要求填报医疗安全（不良）事件报告表。十三、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联
9、用或长期交替使用（包括同类抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等）。十四、活血化瘀类中成药物若无特殊情况，一般连续使用不得超过15天。十五、药师在调配处方过程中应做到严格四查十对审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系,避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。十六、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行*县妇幼保健院院医疗安全（不良）事件报告制度，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。十七、积极开展临床合理用药咨询工作,对医护人员、病人及病。家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。
