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1、医疗保险定点门诊医疗机构准入评估表模板医疗机构名称：日期：年月日序号评分项目及内容扣分标准标准分打分1医疗机构提供相关的资质、证书要真实、齐全、有效。单项否决否决项2正式开业运营3个月以上，近3个月内未发生重大医疗质量安全事件，无严重违法违规，未受到过卫生、药监、物价等部门的行政处罚。单项否决否决项3机构独立设置，有稳定的执业场所，主体经营场所符合卫生行政部门审批标准，能够提供房屋产权证或租赁合同。单项否决否决项4信息软件具备医保信息标准化接入条件，有较完善的门诊信息、药库进销存管理系统。（1）不具备接入条件；（2）无门诊、药库进销存管理系统；否决项5药品销售信息管理系统、药品进、销、存信息管
2、理系统使用3个月以上。（1）能及时录入全部环节数据，并可查询3个月内的数据，提供真实数据；（2）可查询3个月内的数据，提供真实数据，扣5分；（3）未使用3个月以上，扣10分；（4）不符合此项要求的其他情况，不得分。106建立健全内部管理制度，执行国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，建立医保管理机构，配备专（兼）职管理人员。内部管理制度、医疗护理技术操作规程、医保管理机构共3项，每项5分；157医疗机构类别科室设置、医务人员、床位数与医护比等符合国家或省卫生计生委的要求并提供相关材料。（1）科室设置不符合要求有一例扣5分该项扣完为止；（2）床位数与医护比不达标，扣5分：（3）医务人员连续注册、
3、执业未满6个月的，其中一人不符合的扣2分，该项扣完为止；（4）都不符合的该项不得分。158药品购进、医用耗材购进渠道合法；目录内药品备药率达60串及以上：加价率符合相关规定；提供购进药品、一次性耗材的合法票据、药品目录清单、一次性耗材清单及台账。（1）备药率不达标，扣5分；（2）药品、医用耗材购进渠道不合法或无合法票据，扣20分：（3）加价率不符合相关规定，扣5分；（4）不能提供购进药品、一次性耗材的合法票据、药品目录清单、一次性耗材清单，扣5分209按卫生计生委的相关要求，具备相应的诊疗、检验设备或大型医疗设备，并配备相关医技人员；能够提供购置发票、设备、人员清单，大型医疗设备配置许可证、应
4、用许可证、大型医疗设备上岗证等。(1)诊疗设备、检验设备、大型医疗设备的购置发票与设备不符，扣5分；(2)医技人员其中一人不符合要求的，扣5分：1010建立首诊负责制、门诊费用清单制。511抽检门诊病历、处方。(1)抽查10份门诊病历，每确定1份不合格病历，扣2分，扣完为止；(2)抽查50张处方，每处方张不规范扣1分，出现5张以上不规范处方，扣10分；1012工作人员医疗保险政策培训，配合工作;社会满意度调套满意度80%以上。(1)不配合医保工作扣10分；(2)不遵守医疗保险政策或医保违规行为扣4分；(3)社会满意度调查满意度低于80%扣2分；1013参加社保情况。单位及其从业人员，有未参保的，不得分5合计分值100
