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国际合作基地后补助项目备案表基地名称基地类型口示范型国际科技合作基地口国际联合研究中心国际技术转移中心口国际创新园所属领域口现代农业口新材料口智能制造口轨道交通口新能源与智能汽车清洁能源节能环保口医药健康口生态环境其他基地获批时间（填写）年月基地负责人联系电话基地联系人联系电话基地财务负责人联系电话基地依托单位依托单位地址依托单位类型高等院校口企业科研院所其他申报基地承诺特此声明，此申报书所填内容均属实。若违反上述承诺，本单位愿承担由此带来的一切后果及相关法律责任。单位盖章：日期：年月日依托单位意见：（公章）日期：年月日推荐单位意见：（公章）日期：年月日
