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工伤保险待遇（一次性）审核发放表模板单位名称：（章）填报日期：年月日单位：元序号姓名工作单位工伤时间伤残等级伤残解除劳动合同工亡劳动能力鉴定费实际金额备注一次性伤残补助金一次性工伤医疗补助金丧葬补助金一次性工亡补助金123456789101112发放金额合计（小写）：发放金额合计（大写）：仟佰拾万仟佰拾元角填报单位负责人：填报人：社保机构复审人：审核人：审核日期:说明：1.本表1至10栏由用人单位填写，实际金额由社保机构填写。2.此表一式四份，用人单位二份，社保机构二份。
