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工伤职工解除劳动合同领取伤残待遇结算登记表模板单位名称:序号姓名性别身份证号本人工资参保日期工伤发生日期伤残等级工伤发生至解除合同时是否连续参保解除合同日期停保手续办理情况备注基金征缴科核实参保缴费及停保手续办理情况经办人：日期:填表人：联系电话：填表日期:说明：1、本人工资为职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系之日前12个月的本人平均月缴费工资。2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。3、解除合同日期与解除合同书日期一致。
