《工伤职工医疗（康复）待遇核定表模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤职工医疗（康复）待遇核定表模板.docx（1页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
工伤职工医疗（康复）待遇核定表模板个人编号姓名公民身份号码工伤发生时间认定书编号门诊治疗(康复)协议机构名称票据张数治疗起止日期药费检查费治疗费交通费交通补贴食宿费其它小计住院治疗(康复)协议机构名称票据张数住院起止日期住院费药费检查费手术费治疗费伙食补贴交通费交通补贴食宿费其它小计涉及第三方责任时本次工伤待遇核定医疗费法律文书确定赔付额本次工伤基金支付额本次记账余额合计其中：工伤保险基金承付：元基金不予承付：元（扣除部分元，第三方赔付部分元）经办机构意见参保地经办机构：初审：复核：审批：（章）年月日设区市经办机构：初审：复核：审批：（章）年月日省级经办机构：初审：复核：审批：（章）年月日单位名称:单位编号
