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1、怀宁上峰水泥有限公司“45爆炸事故调查报告2018年4月5日14:35:59,怀宁上峰水泥有限公司二号线分解炉内发生一起爆炸事故，造成1人死亡1人重伤3人轻伤，直接经济损失人民币160万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年4月10日，经县政府批准成立了由县安全监管局局长杨东任组长，县安全监管局、县监察委、县总工会、县公安局、县经科委以及相关专家等部门单位人员组成的怀宁上峰水泥有限公司“45爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专
2、家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况1.事故发生单位怀宁上峰水泥有限公司（以下简称怀宁上峰公司），公司类型：有限责任公司；住所：高河镇金塘西街25号；生产地：怀宁县月山镇奇隆村；法定代表人俞*明，注册资本：人民币2亿元；成立日期：2008年9月2日；经营范围：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有两条日产4500吨水泥熟料生产线，第一条生产线于2010年9月投产，第二条生产线于2012年5月投产；2013年12月创建二级安全标准化,2014年10月通过二级安
3、全标准化复审；现有职工473人。该公司工商营业执照、采矿许可证和安全生产许可证均合法有效。2 .工作时间及人员配置因二号线篦冷机7、8、9三个室漏料严重，该公司于4月1日制定了临时停窑检修方案，计划停窑12小时，并做好了准备工作。4月4日发现篦板漏料更加严重，生产部即于下午下班前与烧成车间、设备保全部商定，于4月5日停窑检修更换边护板。4月5日5:30停窑，篦冷机维修现场共10人，烧成车间副主任许*贤、安环部安全员杨*强及维修工8人，计划维修8小时；上午9点人员开始进入篦冷机工作。14:22许，机械技术员通知中控操作员停窑尾送煤罗茨风机,并于14:30,开了20秒转子秤（送煤风机未开）。14:
4、31,DCS工程师开始校秤并通知操作员开送煤风机。3 .工艺布局怀宁上峰二号线为5000td预分解窑，回转窑规格4.8m*74m0系统工艺流程：生料由入窑提升机喂入预热器，通过1-4及旋风筒进入分解炉内,经5级筒入窑燃烧。烧成的熟料在篦冷机（规格4.2m*34m）内冷却后，入熟料库存储。用于物料分解和熟料燃烧的煤粉由窑尾、窑头转子秤按6.5：3.5左右的比例称量后分别输送至窑尾和窑头。窑尾配煤系统供料能力0-35th,经转子秤称量后的煤粉由送煤风机（169.5mmin,风压78.4KPa）输送至分解炉。怀宁上峰煤粉制备系统属于粉尘爆炸危险场所，该系统设置在框架结构的多层建构筑物内，均使用了防爆
5、电气设备设施，符合法律法规及技术规范要求，分解炉爆炸后，该系统完好无损。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过3月29日，烧成车间向生产部反映，二号水泥生产线篦冷机7、8、9三个室漏料，生产部同设备保全部、烧成车间商议后确定4月初临时停窑一天，更换篦冷机篦板；设备保全部在4月1日制定了维修方案，明确了维修内容，主要维修项目有篦冷机三段漏料处理、托轮漏油处理、转子称波动处理，预计停窑12小时，凌晨5点止料冷窑，下班前检修结束点火；4月4日，篦板漏料加重，设备部、烧成车间决定4月5日停窑检修。4月5日5:30停窑，9时维修人员开始进入篦冷机工作（有限空间作业票时间是9:00-1
6、9:00）,安环部安排1名安全管理人员在现场监督；14时左右，烧成车间主任许*贤在一段，对篦冷机侧壁一小块脱落浇注料处装模；14时，工艺工程师吴*安排机械技术员朱*宝和DCST程师鲁*杰对窑尾煤粉转子秤进行校验；14时20分，朱*宝到达工作现场，打开秤体塞头，测秤体间隙时发现秤体里面有煤粉，停止送煤风机开转子称20秒；14时30分，DCS工程师鲁*杰到现场，发现煤粉仓闸板阀（手动）未关闭，即到二楼关闭闸板；14:31:1L在知道秤体有煤粉的情况下，开启送煤风机和转子秤；开启送煤风机前通知窑尾检修人员撤离，但没有通知篦冷机内检修人员；14:35:59,分解炉发生爆炸，爆炸冲击波一个方向沿着分解炉
7、进入1-4级旋风筒,造成部分膨胀节损坏、部分预热器浇筑孔吹翻，另一个方向沿着回转窑进入篦冷机，将机内工作人员瞬间击翻，造成1人死亡，1人重伤，3人轻伤。(二)应急救援情况事故发生后，生产部部长都*(在事故现场)立即清点人数，赶到篦冷机三段门口，看到熟料破碎机口躺着两个人，立即组织人员将受伤人员从篦冷机内抬出来，并拨打120急救电话。当时许*贤略有呼吸，陈*礼痛苦呻吟，神志还清醒。半小时后二辆120救护车先后到现场，将2名重伤人员直接送往市立医院救治，另8人送到市第一人民医院龙山分院，其中5人经医院简单处理后离院，还有3人在4月6日转市第一人民医院继续治疗，4月16日，有1人出院。在15点左右,
8、都*将事故发生情况分别告知公司主要负责人、安环部负责人等。(三)善后处理情况月山镇党委政府、上峰水泥有限公司及有关部门全力做好死伤家属的接待和安抚工作,及时与遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)伤亡人员情况死者：许*贤，男，40岁，浙江诸暨市人，本科文化，烧成车间副主任，到怀宁上峰水泥有限公司工作35天。重伤者：陈*礼，男，55岁，安徽铜陵市人，高中文化，烧成车间巡检工，到怀宁上峰水泥有限公司工作8年。（二）事故造成的直接经济损失事故直接经济损失人民币160万元。四、现场勘查情况篦冷机长34米，宽4.2米，内室高约1.8米，共
9、分三段，每段设有一个检修门（0.5米*1米，检修时3个门都是打开的），头部连通回转窑，尾部连接熟料破碎机。事故发生前（约14时），烧成车间副主任许*贤在一段（离回转窑口约6米）处理篦冷机侧壁浇注料破损问题，陈*礼站在二段，面向侧壁检查浇注料破损情况，其他人员在篦冷机三段工作。14:35分解炉突然发生爆炸，爆炸冲击波沿着回转窑进入篦冷机，将许*贤推到熟料破碎机内，陈*礼被推到熟料破碎机口。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因根据调查及现场勘查分析，停窑后，窑尾煤粉转子秤煤粉未走空，秤闸阀、仓闸阀均关闭不严且未安装故障报警装置（物的不安全状态），工艺工程师在未通知篦冷机检修人
10、员撤离就安排技术人员校秤，而机械技术员和DCS（集散控制系统）工程师在知道秤体有煤粉的情况下，仍进行校秤工作（人的不安全行为），使第一次开转子秤落入U型管道中的煤粉和第二次开启转子秤总共约1.66t的煤粉先后送入分解炉。爆炸前，中控显示：一级出口氧含量21%（有足够的氧气），煤粉细度80微米（粒径75微米更易爆炸）才军发份N29（挥发份25的煤粉能轻易点燃，发生爆炸的可能性大），在分解炉锥体部分煤粉浓度在12002000gm3,达到了煤粉爆炸极限浓度（煤粉爆炸下限浓度30gm3）,爆炸发生时虽然分解炉中部气体温度为214C。，但结合停窑到转子秤校验之间所间隔的时间判断，分解炉内部耐火衬料和窑皮
11、不断因温度应力而开裂、脱落，一方面，脱落后的新生面温度高，另一方面，脱落物料下落碰撞而产生火星。在氧气、温度（点火源）都达到引爆煤粉尘云状态条件下，喂入分解炉的煤粉被引爆，是导致事故发生的直接原因。2.间接原因（1）上峰公司未严格履行安全生产责任制，规章制度不健全（没有转子秤校秤、有限空间作业等管理规定），安全管理制度落实不到位，安全基础薄弱，职工习惯性违章现场常见。安全生产教育培训形式化,有针对性的专项培训缺失，技术人员对菲斯特转子秤工作原理不清,对煤粉在非正常情况下进入分解炉导致的后果不知。法定节假日领导带班制度未落实，事发当天，公司主要负责人、班子其他人员、安环部负责人、烧成车间主要负责
12、人等均回外地老家作清明。（2）上峰水泥公司制定的检维修工作方案、有限空间作业票等形式化、格式化，没有可操作性。检维修工作方案在存在交叉作业的情况下，没有制定出详细的时间安排，随意性大。（二）事故性质这是一起职工安全意识淡薄、安全管理制度落实不到位、技术人员违规校验煤粉秤致煤粉通过尾煤秤和送煤风机进入分解炉内，造成煤粉爆炸而引发的生产安全责任事故O六、对有关责任人员和责任单位的处理建议1.许*贤，烧成车间副主任。4月4日烧成车间早班会上，车间主任陈*荣安排4月5日停窑检修工作时，要求停窑前煤粉仓清空，转子秤标定。但许*贤在4月5日主持车间工作时，未落实煤粉仓清空指令，间接导致事故发生，对本起事故
13、的发生负有一定责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究。2 .机械技术员朱*宝在接到工艺工程师吴穷工作安排后,到工作现场打开秤体塞头，测秤体间隙时已发现秤体里面有煤粉，但仍然在停送煤风机状态下,开转子秤20秒,致秤体里面部分煤粉落到U型管道中。DCS工程师鲁*杰在明知秤体有煤粉的情况下，开启送煤风机和转子秤，使第一次开转子秤落入管道中的煤粉和第二次开启转子秤的煤粉先后送入分解炉，导致煤粉发生爆炸的严重后果，对本起事故的发生负有直接责任，建议上峰公司对朱*宝、鲁*杰予以辞退，处理结果及时书面报县安监局备案。3 .吴*,工艺工程师。二号线停窑时，未核实煤粉秤是否走空；在安排技术人员对煤粉秤校验时，仅
14、确定了分解炉及窑尾无人工作，但忽略了篦冷机内还有人作业，对本起事故的发生负有主要责任，建议上峰公司予以辞退，处理结果及时书面报县安监局备案。4 .俞*均，设备保全部部长。制定的检维修工作方案形式化、格式化,没有可操作性，没有作出详细的时间安排，随意性大，现场监督管理不到位，对本起事故的发生负有主要责任，建议上峰公司免去俞*均设备保全部部长职务，调整工作岗位，处理结果及时书面报县安监局备案。5 .都*,生产部部长、安环部部长。与设备保全部共同制定的检维修工作方案没有可操作性，交叉工作没有作出详细的时间安排，对技术人员煤粉秤校验时的违章违规行为没有及时发现和制止，对本起事故的发生负有直接管理责任，
15、建议上峰公司免去都*安环部部长职务，处理结果及时书面报县安监局备案。依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议对其给予5千元罚款的行政处罚。6 .吕*化，安环部副部长，主持安环部日常工作。未健全本单位安全生产规章制度及操作规程（没有转子秤校秤、有限空间作业等管理规定）；对员工安全生产教育培训力度不够，针对性不强（连技术人员都不清楚煤粉在非正常情况下进入分解炉存在爆炸的风险）；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，安全生产规章制度及操作规程落实不到位，安全生产标准化与实际脱节；有限空间作业票形式化、格式化，预计停窑12小时，凌晨5点止料冷窑，下午5点前检修结
16、束点火，而进入篦冷机作业票时间是9:00-19:00；安全生产现场管理不规范，失之于宽，职工习惯性违章行为较普遍。对本起事故的发生负有管理责任，建议上峰公司免去吕*化安环部副部长职务，调整工作岗位，处理结果及时书面报县安监局备案。7 .俞*明，公司法定代表人、总经理。未建立、健全并落实本单位安全生产责任制和安全管理制度，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有领导责任。根据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款的规定，建议对公司总经理俞*明处以三万四仟伍佰元(34500.00)的罚款。8 .怀宁上峰公司安全生产主体责任落实不到位，虽然制定了相关安全管理制度，但制度不健全且执
17、行不严格；无相关操作规程来规范作业行为，操作随意性大，分工不清，责任不明，工作统一性、协调性差；对职工的安全教育培训不深入，职工安全意识和风险意识淡薄，现场管理不到位，违章行为不能及时得到纠正，导致事故发生，造成一人死亡一人重伤三人轻伤，是事故发生单位。根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款之规定，建议对怀宁上峰水泥有限公司处以三十万元的罚款。9 .月山镇人民政府和县经科委、县安监局安全生产属地监管和行业监管、综合监管责任落实不到位，对行业领域企业日常安全监管、隐患排查治理等工作不力，建议县政府对月山镇人民政府、县经科委、县安监局予以全县通报。七、整改防范措施建议(一)怀宁上峰公司应认
18、真吸取事故教训，建立、健全并全面落实公司各级安全生产责任制。加强对从业人员的安全教育培训，提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全意识和风险意识。(二)怀宁上峰公司要配齐配强班子领导,做到生产、安全有人主管，有人分管；要健全安全管理体系，生产部与安环部职责分开，各负其责，安环部负责加强对本单位及外包单位的安全监督管理，督促本单位各部门及外包单位落实安全生产责任，监督检查本单位各部门及外包单位安全教育培训、工伤保险、职业健康监护、劳动防护等落实情况，防止各类安全和职业危害事故发生。（三）为防止次生事故发生，对爆炸涉及到的设备、设施产生的显性与隐性损坏,要开展全面、深入细致的检查。对可能产生的隐性缺陷，要进行分析，对有怀疑和不能直观判断的，要申请第三方进行检验检测（如探伤）。进一步完善DCS控制系统故障报警程序，加装秤闸阀、仓闸阀关闭不严故障报警装置（四）月山镇人民政府和县经科委、县安监局要深刻吸取事故教训,举一反三，切实落实属地监管和行业监管、综合监管责任，对行业领域内企业进行经常性安全大检查大排查大整治，督促企业依法履行主体责任，及时消除各类安全隐患。
