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管理表格脚手架安装/拆除许可证表格编号申请作业单位现场负责人联系电话作业地点作业内容口脚手架安装作业口脚手架拆除作业脚手架用途作业人脚手架类型/规格是否需要设计口是否作业时间：从一年一月一日一时一分至一年月一日时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸：口是口否图纸说明：作业人员持证上岗口脚手架搭设材料经检验合格口搭设过程中采取防坠落保护措施口搭设区域警示维护作业人员携带工具袋口向所有作业人员进行了安全交底口其它安全措施本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业监护人员：年月日时会签监理工程师：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式四份，现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。
