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1、细菌性痢疾bacillary dysentery,2,概 述,痢疾杆菌引起的肠道传染病病例：直肠、乙状结肠的炎症及溃疡为主。临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症。为我国常见病、多发病之一。,4,中医痢疾,东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，并首次提出“传染性”一说；唐孙思邈千金要方称本病为“滞下”，立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿痢”四论。顾松园医镜治痢四忌：忌汗、忌补、忌大下、忌分利小便。,病原学,痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属G-无鞭毛杆菌，不形成芽胞，有菌毛。分型：群（痢疾、福氏、鲍氏及宋内志贺菌），又进一步分为43个血清型。,6,病原学（2）致病力
2、,内毒素：全身毒血症外毒素:由A群痢疾志贺菌产生 神经毒素：粘膜破坏、坏死、脱落，溃疡形成，粘液脓血便。细胞毒素：肠壁通透性增加，病初的水样腹泻。肠毒素：肠壁自主神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强，腹痛和里急后重,病原学（3）抵抗力,在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周，牛奶中生存20日。抵抗力由强到弱：D群宋内志贺菌-B群福氏志贺菌-A群痢疾志贺菌对各种化学消毒剂均很敏感。,流行病学,传染源：菌痢病人及带菌者特别是非典型病例、慢性病例、带菌者,流行病学,传播途径：主要通过粪-口传播，主要有4种途径：（1）食物型传播（2）水型传播（3）日常生活接触型传播（4）苍蝇传播非流行季节：接触途径为主。流行季
3、节：食物型和水型的暴发流行,流行病学-流行特征,流行特征：夏秋季多发。儿童多发发达国家以D群志贺菌感染为主，发展中国家以B群福氏志贺菌为主。我国大部分地区以B群福氏志贺菌为主，其次为D群、C群。河南有A群痢疾志贺菌流行趋势。,发病机制与病理解剖,影响发病因素,细菌数量,细菌致病力（对肠粘膜上皮细胞的侵袭力）,人体抵抗力（胃酸、正常菌群、分泌型IgA）,13,14,发病机制,痢疾杆菌,胃,大部分被胃酸杀死少部分入肠-正常菌群拮抗作用、分泌型IgA阻止不发病人体免疫力低,细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，释放内毒素，引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。,入血,腹痛
4、、腹泻、脓血,中毒性菌痢发病机理,内毒素+机体对之敏感 强烈过敏反应 血管活性物质增加 内毒素损伤内皮细胞 DIC 微循环障碍 全身小血管痉挛 血栓形成 休克、重要脏器功能衰竭,发病机制与病理解剖,侵入部位：乙状结肠与直肠病理改变：急性期：炎症（弥漫性纤维蛋白渗出性炎症）、坏死（肠上皮细胞变性坏死）、溃疡（不规则浅表溃疡）慢性期：肠粘膜增生，形成囊肿及息肉，可形成瘢痕。中毒型：结肠病变轻，全身病变重。,17,18,19,临床表现（分型）,急性菌痢普通型轻型中毒型:休克型、脑型、混合型,普通型（典型）,起病：急全身毒血症状：高热伴畏寒消化道症状:腹痛、腹泻、里急后重 大便特点：初期10-20次/
5、d、量多、稀便或水样便；1-2日后，粘液脓血便，量少，里急后重敏感。体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。病程：1周,轻型（非典型）,全身毒血症症状 不发热或低热肠道症状均较轻,大便次数较少病程短，37日，可转为慢性。,中毒型,27岁,起病急，突起高热（40），伴精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、烦躁、反复惊厥、昏迷及抽搐，可迅速发生循环呼吸衰竭。全身毒血症状严重、肠道症状较轻盐水灌肠或肛门拭子，镜检发现大量脓细胞和红细胞,休克型（周围循环衰竭型）,中毒型中较多见的一型。表现为感染性休克：,面色灰白、肢冷、指甲发白；心率快，脉细速；血压下降。后期出现皮肤花斑，血压下降或测不出，脉搏难触及，少尿或无尿。,脑
6、型（呼吸衰竭型）,最为严重脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸节律改变、严重者呼吸停止、瞳孔改变、对光反应消失,慢性菌痢,病程：2个月以上慢性化的原因与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染耐药菌株病人抵抗力低下抗菌治疗不彻底,临床表现,慢性菌痢慢性迁延型 慢性菌痢急性发作型3.慢性隐匿型,实验室检查,血象 急性期:WBC，NC 慢性期:贫血粪便常规 外观 镜检粪便培养（用药前、及时、早期多次、取脓血部分可以提高阳性率）,诊 断,流行病学资料：临床表现：粪便镜检:WBC或脓细胞及RBC 临床诊断粪便培养：(+)确诊,鉴别诊断（1）,急性细菌性痢疾 1.阿米巴痢疾 2
7、.细菌性食物中毒 3.空肠弯曲菌肠炎 4.侵袭性大肠杆菌肠炎 5.轮状病毒肠炎 6.急性坏死性出血性小肠炎 7.急性阑尾炎、肠套叠,鉴别诊断（2）,中毒型菌痢1.流行性乙型脑炎2.败血症,鉴别诊断（3）,慢性菌痢1.直肠癌、结肠癌2.慢性血吸虫病3.肠结核4.非特异性溃疡性肠炎,急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点,34,治 疗,急性菌痢 1.一般治疗 隔离、休息、饮食、补液 2.病原治疗 志贺菌属耐药 多重耐药参考当前菌株药敏情况用药,病原治疗,喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少 目前首选药物。诺氟沙星(norfloxacin)0.20.4g，Qid 疗程57天 其他：环丙沙星、氧氟沙星。孕妇及儿童慎
8、用,复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP),-耐药菌株有所增加-多数病人仍有较好的疗效,对症治疗,高热 退热药及物理降温腹痛剧烈 解痉药如阿托品及颠茄毒血症重者 小剂量激素,慢性菌痢 1.病原治疗,-应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合理选择有效的抗菌药物。-可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复13个疗程。-亦可应用药物保留灌肠疗法。,慢性菌疾2.对症治疗,-肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。-出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。-慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应积极给予相应的治疗。,中毒性菌痢1.病原治疗,有效的抗菌药物:环丙沙星或氧氟沙星 头孢菌素:头孢噻
9、肟,中毒性菌痢2.对症治疗,高热：退热药及物理降温高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法反复惊厥：镇静剂如地西泮、水合氯醛等。,中毒性菌痢3.休克型的抗休克治疗,扩充血容量纠正酸中毒血管扩张剂如山莨菪碱保护重要脏器功能:心衰者用西地兰短程激素,中毒性菌痢4.脑型的治疗,脑水肿：20%甘露醇脱水 血管扩张剂 肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器,预 防,管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者。切断传播途径：保护易感人群：F2a型“依链株”活菌苗,46,病例,患者女，25岁，反复发做脓血便10余年，膝关节疼痛，大便培养阴性，X线钡剂检查见乙状结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔狭窄。最可能的诊断是：A、溃疡性结肠炎 B、克罗恩病C、肠结核 D、慢性细菌性痢疾患者郑某，男，4岁，以高热抽搐4h主诉于8月15日急诊来院。查体：T 40，神志不清，面色苍白，四肢凉冷，脉细速。白细胞18109/L，中性粒细胞90%。追问病史其母亲述前一日曾进食未洗葡萄。,47,痢疾杆菌致病作用的决定因素是：A.内毒素B、肠毒素C、神经毒素D、细胞毒素E、侵袭作用下列各项中，对于中毒性痢疾脑型和乙脑的鉴别最有意义的是：A、起病急骤B、大便检查有无炎性成份C、高热、昏迷、抽搐D、早期休克E、呼吸衰竭,
