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1、,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。,发病机理,1）斑块因素：（1）斑块本身的特点（2）斑块内脂肪核心成分：（3）纤维帽结构减弱和变薄：,发病机理,2)血栓作用：斑块破裂或溃疡面及暴露的内膜下层具有高度的致血栓作用 斑块中巨噬细胞产生组织因子，是凝血酶形成的强刺激剂 斑块和内膜下层的
2、胶原是最强的血小板激活物质 共同的通道是激活血小板糖蛋白b-a受体(GPb-a受体)形成血小板聚集,发病机理,3)冠状动脉血栓与ACS斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一：较稳定堵塞性血栓引起急性Q波性心肌梗死；非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死,斑块破裂因素,四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：(1)炎症斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块69倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生(3)血栓形成富含血小
3、板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关(4)血管收缩5-羟色胺(5-HT)、血栓素 A2(TXA2)(5)遗传因素,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK MB 或肌钙蛋白,肌钙蛋白升高或不升高,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,预后严重性,猝死,进展为ST段抬高心梗,急性冠脉综合征病理生理,Fuster et al.N Engl J Med.2010;326:314-318.Davies et al.Circulation.2010;82(Suppl II):II
4、-38,II,不稳定血栓(UA/NQMI),脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力,裂缝,大裂缝,小裂缝,闭合血栓(QMI),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓形成,治疗 ACS,我们能作什么？,Anti-ischaemic agents-Beta blockers-nitrates-CCBAnti coagulants UFH-LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti-platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitorsreperfusion strategy-fibrinolytic-Revascularisat
5、ion,抗凝的靶位,LMWH肝素,比伐卢定,抗 凝,抗血小板,组织因子,血浆凝血级联系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,Xa因子,AT,AT,胶原,ADP,血栓素A2,糖蛋白IIb/IIIa激活构象改变,血小板聚集,纤维蛋白,阿司匹林,氯吡格雷 替格瑞洛,GP IIb/IIIa受体抑制剂,血 栓,抗凝治疗Xa因子和IIa因子抑制剂：普通肝素(Unfractionated Heparin,UFH)低分子肝素（Low Molecular Heparin,LMH）依诺肝素(Enoxaparin)那屈肝素(Nadroparin)达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（Fonda
6、parinux Sodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）,低分子肝素与普通肝素的不同:低分子肝素清除率低、与内皮细胞结合弱、蛋白中和少、清除与剂量不相关，生物利用度好，导致预测性更强的抗凝活性，不需要监测，不需要滴定。,UFH的分子链通常在18 个糖单位以上，同时具 有灭活IIa和Xa的作用,LMH和Fondaparinux的 分子链多数少于18个糖 单位，灭活Xa的作用更 强而对凝血因子IIa的作 用较小,不同抗凝药物作用机制差异:,三种低分子肝素的药代和药理学特性,依诺肝素（克赛）、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书,血小板在ACS中的作用：血栓
7、与促炎症,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,粘附,血小板在粥样硬化血栓中的作用,聚集,1,激活,2,3,Fibrin,Platelets,RBCs,白色 血栓,Fibrin,Platelets,RBCs,凝血（红色）血栓,高血流 慢血流,血小板在血栓中的作用,RBCs,red blood cells.,血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制,Cardiovascular Research 61(2004)：498511,抗血小板治疗,血栓素A2 抑制剂:阿司匹林：75mg325mgADP受体(P2Y12)拮抗剂:硫酸氢氯吡格雷（波立维）：75-600mg 普
8、拉格雷（Prasugrel）负荷量60mg，之后10mgQd 替格瑞洛（Ticagrelor）负荷量180mg，之后90mgBidGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：阿昔单抗、替罗非班,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX1,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,双嘧达莫,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,GP IIb/IIIa受体阻滞剂,胶原凝血酶TXA2,ADP,双嘧达莫,TXA2,ADP,作用机制,CURE研究显示，氯吡格雷(波立维)300mg LD/75mg MD+阿司匹林维持治疗12个月获益更显著,The
9、CURE Trial Investigations.N Eng J Med 2001;345(7):494-502Fox K,et al.Circulation 2004;110:1202-08,2009ESC最新公布：拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期(24 h)介入治疗 拟行PCI缺血性ECG(80.8%)或心脏标记物(42%),PCI 17,232(70%),冠脉造影24,769(99%),非PCI 7,855(30%),No Sig.CAD 3
10、,616,CABG 1,809,CAD 2,430,随机化接受(2 X 2 析因):氯吡格雷:剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d，随后 75 mg/d)vs 标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量(75-100 mg/d),有效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCI v 非 PCI,最初7天内氯吡格雷(均值)7d 7 d 2 d 7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,OASIS-7,氯吡格雷加倍剂量减少PC
11、I病人一级终点,Lancet 2010;376:1233,14%RRR,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷剂量加倍,CV 死亡,MI 或卒中,阿司匹林剂量高剂量对PCI患者无额外效益,Lancet 2010;376:1233,阿司匹林低剂量,阿司匹林高剂量,CV 死亡,MI 或卒中,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷剂量加倍,42%RRR,HR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001,氯吡格雷剂量加倍 vs 标准剂量确诊支架内血栓形成(冠脉造影证实),Lancet 2010;37
12、6:1233,2012年ACCF和AHA 关于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新（抗栓部分）,1.抗血小板治疗的推荐,2.联合抗血小板和抗凝治疗,3.恢复期和长期抗血小板治疗,4.华法林治疗的建议,2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读(抗栓部分),直接 PCI的抗血小板治疗,()直接PCI 前口服阿司匹林162-325mg(B)。,()PCI 术后，坚持口服阿司匹林()。,()STEMI 患者应尽早或直接 PCI时，口服负荷量P2Y12受体拮抗剂，包括：氯吡格雷600mg()或普拉格雷60mg()或替格瑞洛180mg()。,类推荐：,()STEMI PCI
13、 治疗(DES或BMS)后，应该口服P2Y12受体拮抗剂至少年，每日维持量：氯吡格雷 75mg()；或普拉格雷 10mg()；或替格瑞洛90mg每日次()。,推荐：,(1)直接PCI 术后，每日口服81mg阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林()。,()在某些已经使用普通肝素(UFH)的特定患者中，直接PCI 时可以静脉使用 GP b/a拮抗剂，如阿昔单抗 0.25 g kg静推，0.125/（kg min）维持()，或高剂量替罗非班 25 g kg静推，0.15（）维持，CrCl 30ml/min，剂量减半()，或双倍负荷剂量埃替非巴肽 180 g/kg静推，/（kg min）维持，10min
14、后第 次 180g/kg静推，CrCl 50ml/min，剂量减半；透析患者禁用()。,推荐：,()准备直接PCI 的STEMI 患者，在导管室之前（如急救车，急诊室）使用GP b/a 拮抗剂()。,()直接PCI时，冠脉内使用阿昔单抗()。,()DES支架术后 年，继续口服 P2Y12受体拮抗剂()。,类推荐：,有脑梗死病史或 TIA的患者中不应该使用普拉格雷。,直接PCI 的抗凝治疗,I类推荐,行直接PCI 的STEMI患者，应该使用以下抗凝治疗：UFH：负荷量加维持量维持治疗性ACT时间，不管是否使用GP b/a拮抗剂()。使用GP b/a拮抗剂：UFH50-70IU/kg以达到治疗性A
15、CT时间。未使用GP b/a拮抗剂：UFH70-100IU/kg 以达到治疗性 ACT时间）。或比伐卢定0.75mg/kg，1.75mg/(kg.h)。CrCl 30ml/min，1 g/(kg.min)维持，无论之前是否使用UFH()。,推荐：,直接PCI 的STEMI 患者，如出血高危者，单用比伐卢定，不推荐 UFH联合GP b/a拮抗剂()。,类推荐：,由于增加导管内血栓风险，磺达肝癸钠不能单独在直接 PCI 患者中使用（）。,溶栓后的辅助抗栓治疗,溶栓后延迟 PCI治疗的辅助抗栓治疗方法,总结1.UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A）2.两种新型
16、的P2Y12拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（I，B）3.P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）4.应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷【在完成造影前，不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷；对没有接受PCI 的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷】（I，B）,5.无论采用药物保守治疗还是血运重建，替格瑞洛获批在UA/NSTEMI患者中使用（I，B）6.既往有TIA或脑卒中、或年龄75岁、或体重60kg的UA/NSTEMI患者，不应该使用普拉格雷（I，B）7.支架术后，建议口服81mg 阿司匹林，而不是更高的维持剂（IIa，B）8.如果可能，CABG前停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（I，B），停用普拉格雷至少7天（I，C）9.联合阿司匹林和P2Y12拮抗剂使用华法林增加出血风险，应该特别注意患者的胃肠道出血风险，三联治疗时建议INR维持在2.0-2.5（IIb，C）,
