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1、九月份教学查房colles骨折,教学目标,掌握colles骨折的概念掌握colles骨折的临床表现及诊断熟悉colles骨折的分型了解影像学检查方法,Colles骨折是桡骨远端，距关节面2.5cm以内的骨折，常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜，前倾角度减少或呈负角，典型者伤手呈银叉畸形。,概 念,老年性骨质疏松是骨折的内因，摔倒则是外因。患者跌倒时肘部伸直位，前臂旋前，腕关节背伸，手掌撑地传至桡骨远端而发生骨折。暴力轻时骨折嵌插而无明显移位，暴力大时骨折远端桡侧和背侧移位，常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。老年患者骨折常呈粉碎并可波及关节面。,概述,Colles骨折的分型,多采用Frykman法，将桡
2、骨远端骨折分为8个类型：型：关节外骨折型：型伴尺骨远端骨折型：骨折累及桡腕关节型：型伴尺骨远端骨折V型：骨折累及下桡尺关节型：V型伴尺骨远端骨折型：骨折同时涉及桡腕关节和下桡尺关节型：型伴尺骨远端骨折,临床表现和诊断,伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型的畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形，直尺试验()，检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。,直尺试验,正常时 将直尺放于腕尺侧，尺骨茎突距直尺在1cm以上，桡骨下端骨折时，尺骨茎突可与直尺接触。,常见的并发症,1.腕部
3、神经损伤2.拇长伸肌腱断裂3.sudecks 骨萎缩4.肩手综合症5.骨折畸形愈合6.痛性骨质疏松7.骨折延缓愈合、不愈合,临床治疗,1)无移位的骨折，采用前臂背侧石膏托固定，将手和腕固定于功能位4周。(2)移位型骨折，骨折整复后，用前臂背侧石膏托，将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位4 周。(3)不稳定骨折，采用穿针外固定的方法。例如，在前臂近端和掌骨横穿细钢针，牵引复位，然后将钢针固定在管形石膏内，起维持牵引，防止骨折移位的作用。(4)Colles骨折畸形愈合的手术治疗，手术指征是患腕向桡侧倾斜，腕关节功能严重受限，下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有：尺骨下端切除术，适用于因下尺桡关节炎或脱位引起腕
4、部疼痛和旋转受限者。桡骨下端截骨植骨术及Campbells手术，适用于桡骨下端骨折畸形愈合，关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者,康复治疗,1.康复评定2.消肿止痛3.松解粘连、软化瘢痕4.改善关节ROM的治疗性锻炼5.增强肌力，灵巧度及整体协调功能的锻炼6.手法复位和手术治疗7.早期康复介入,改善关节的ROM治疗性锻炼(1)桡腕关节松动,牵拉/挤压：患者坐位，肢体放松，屈肘，前臂旋前放置于桌面，治疗师面对患者，一手固定前臂远端，另一手握持腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、挤压桡腕关节。前后/后前滑动：患者前臂中立位，治疗师一手固定前臂远端，另一手握持近排腕骨部，在轻微的牵引下，分别向背侧、掌侧滑动
5、近排腕骨。尺侧/桡侧方向滑动：患者前臂旋前位，治疗师一手固定桡骨远端，另手握持近排腕骨部，在轻微牵引下，分别向尺侧或桡侧滑动桡腕关节。旋前/旋后滑动：治疗师一手固定前臂远端，另手握持近排腕骨部，分别将腕骨作旋后、旋前的转动。,(2)下尺桡关节前后/后前位滑动,患者前臂旋后，治疗师双手分别握持桡尺骨的远端，拇指在掌侧，其余手指在背侧，尺侧手固定，桡侧手的拇指将桡骨远端向背侧推动。患者前臂旋前位，治疗师的拇指在背侧，其余手指在掌侧。治疗师的桡侧手固定，尺侧手的拇指将尺骨远端向掌侧推动。,(3)腕间关节前后/后前位滑动,患者前臂旋后，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的掌面，食指放在相应腕骨的背面，一手
6、固定，另一手向背侧推腕骨。患者前臂旋前位，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的背面，食指放在相应腕骨的掌面，一手固定，另一手向掌侧推腕骨。继关节松动术后，嘱患者进行腕、手指各关节的全范围主动活动，2次/d，3060min/次，强度以患者能耐受为标准。,增强肌力,增加灵巧度及整体协调功能的锻炼从日常生活活动和职业劳动中有针对性选择一些作业活动进行训练。强度由小到大，难度由易到难。如用锤子训练腕关节屈伸和桡尺偏功能；使用门把关开门，训练前臂旋转。练习梳头和向后背抓痒，训练整个上肢的协调动作。,手法复位后护理,夹板外固定，将腕部固定在屈曲、尺偏位，夹板松紧适度，及时观察末稍血运情况，如发现有凉麻酸痛时说
7、明夹板过紧，应随时调整夹板，嘱患者做手指握拳运动，促进静脉回流，减轻水肿，有利于手的功能恢复。老年人或有心脏病患者，应采取仰卧位或口服药物，防止虚脱及心脏病发作，发生危险。X线拍片复查后，观察复位固定后的结果，如对位不良，可重复进行复位。夹板固定46周后拆除夹板，行腕部功能锻炼。常规前2周屈曲尺偏位固定，2周后视情况可以改功能位固定。,注意事项,1.根据骨折移位的方向特点，采取适宜的手法复位，多数一次复位效果满意。必要时可以3天后再次复位。对病人损伤小，安全可靠，可根据年龄的不同采取坐位和卧位。2.夹板外固定灵活、方便，可随时调整位置及松紧度，利于观察末稍血运变化。不影响固定后的手指功能锻炼，
8、可根据情况适当加垫，纠正骨折移位。3.骨折复位尽量达到或接近解剖复位，减少愈后的功能障碍。对反复复位困难，固定不牢固的病例可延期采取手术治疗，切开复位内固定。,外固定支架的应用 外固定支架可以持续维持骨折端轴向的牵引,克服桡骨背侧皮质粉碎骨折端重叠移位甚至嵌插,以及桡骨短缩等不利于稳定的因素而持续维持复位。所以,严重的粉碎性Col2les 骨折,桡骨短缩明显,外固定支架是首选的方法。目前应用较多的为Hoffman、Orthofix 等支架。Abba2szadegan 和Jonsson 8 选用单棒霍夫曼支架,用2 对3mm 的自攻霍夫曼短螺钉,通过皮肤小切口钻入第2 掌骨中部和桡骨骨折的近侧端
9、5 7cm 处,可同时应用连接棒来减少固定期间发生移位,外固定31 40 天,疗效满意。,治疗进展,骨及骨替代物移植,骨及骨替代物移植 Colles 骨折若移位而反复多次闭合复位,复位后背侧骨片仍缺乏皮质骨支持,容易再移位。有时有必要行骨及骨替代物移植,其主要的适应证有:(1)严重的粉碎性骨折。干骺端的松质骨受压缩,复位后形成局部的缺损,关节面容易发生下沉,骨或骨替代物移植可提供对关节面的支撑和填充骨折复位后的空隙;(2)严重的骨质疏松,容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合,骨替代物的植入能增加局部骨质强度。其目的是为关节内骨折块提供支撑,并且可以诱导骨生长,促进骨愈合,减少外固定时间,为尽早开始功能锻炼减少并发症创造条件。但自体骨移植仍是金标准,寻求与之相当的骨替代物也是进一步努力的方向。,
