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1、VTE抗凝治疗从指南到实践,致死性PE,有症状VTE,近端DVT,腓肠肌DVT,年发生率,Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.,VTE:第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3,骨科术后VTE发生率,未进行血栓预防,DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%,VTE 2-5%*致死性PE 几乎没有,已进行血栓预防,凝血机制三大体系,外源性凝
2、血途径,Va,接触性血栓途径,激活,激活,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,抗凝药物作用位点,Va,激活,Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,FIRST STEP 肝素的出现 SECOND STEP LMWH 防治VTE THIRD STEP 新型抗栓制剂-口服/皮下给药-无需监测-疗效/安全性更加优化-非动物源性-无实验室检测误差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治疗发展历程,Ninth ACCP Consensus Conf
3、erence on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南第九版（ACCP9）,2012年2月1日颁布 刊登在Chestsupplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议,权威性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述强调多中心、RCT临床研究 灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现,2012ACCP（第九版）抗凝指南,Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文
4、中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,VTE一级预防：识别高危患者预防性抗凝,VTE危险因素,Hirsh J,et al.Chest 2008;133:381S-453S,选择性雌激素受体调节剂红血球生成素急性内科疾病炎症性肠病肾病综合症骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿肥胖中心静脉导管原发性或获得性血栓形成倾向,手术创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症
5、治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往VTE史年龄增加怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,淤滞,高凝,内膜损伤,卧床,旅行,手术,心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术,既往 DVT等,VTE危险因素评价,低危人群住院患者：内科：无活动障碍,住院时间短 外科：手术时间 30 min,可以活动,无其他危险因素 推荐的预防措施：多活动,中危人群住院患者：内科：卧床/病重 外科：普外手术、泌尿及妇科手术 可供选择的抗凝方法:UFH、LMWH、磺达肝葵钠、器械预防 治疗开始：术后越快越好 治疗时间
6、：直至出院(而不是“可以活动”),高危人群 住院患者：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)可供选择的抗凝药物：LMWH、磺达肝葵钠、VKA等 治疗开始：术后尽早，术前预防 抗凝时间：10 天(2-4 周),VTE预防器械预防弹力袜间歇充气加压装置（IPC）药物预防双香豆素类口服VKAUFH 或 LMWH新型抗凝药物,器械预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）,肿瘤患者预防措施建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A)由于急性疾
7、病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A)对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）。,VTE预防领域新进展：新的抗凝药物:磺达肝癸钠、利伐沙班等X因子及II因子特异性拮抗剂 不再使用的抗凝药物:重组水蛭素、低分子右旋糖酐 强烈的负面评论:阿司匹林,DVT药物治疗：高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A
8、）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg（证据级别：1A）,应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）DVT患者，不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）调整华法林剂量使INR
9、维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）;不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1A）,DVT手术介入治疗：近端DVT（发病14天内或预计生命期大于1年）可以考虑导管溶栓（CDT)（2B）或手术取栓（2B），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（PTS）CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C）DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）,Patients with iliofemoral DVT are the subset of
10、 patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity,with up to 75%having chronic painful edema and 40%having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone.ACCP 9,VTE治疗领域新进展：LMWH的地位益发重要 新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价：全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物,PE治疗策略,IV UFH，持续静脉滴注，
11、调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,PE长期治疗策略,可逆性PE首发,首次特发性PE,癌症患者PE,抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗(证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，全身用药2小时，而不是24小时（证据级别：2C）,导管抽吸大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。,
