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1、第六讲 腰背痛和关节痛,第一节 腰背痛,一、腰背痛概述腰背痛主要是指腰骶部或下背部疼痛。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数。胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。腰背痛是临床很常见的症状，是丧失劳动力的主要原因。对有腰背痛的病人，应及时到医院进行全面检查，以明确病因。CT扫描及磁共振的应用为腰背痛的病因诊断提供了有效的手段。,有的腰背痛为突发性异常剧烈之疼痛，或损伤后仍可继续活动，隐隐作痛而逐渐加重。疼痛可因活动及咳嗽、喷嚏等加重，可伴有单侧或双侧臀部疼痛或酸胀，严重者痛如刀割，并有下肢胀痛、牵引痛，感觉异常或无力，行走或站立时加重，可有间歇性
2、跛行等。有的表现为慢性间歇性或持续数月至数年之久的反复的局部胀痛、钝痛或酸痛。疼痛有时可与天气改变有关。疼痛不太剧烈，多无进行性加重现象。一般晨间感到腰部肌肉紧张僵硬，活动受限，劳累时疼痛加重，休息后可好转。,二、腰背痛原发病变部位的解剖分类1、脊椎疾病：包括脊椎椎体、椎弓、椎孔、横突、棘突、关节突及其联结的韧带、椎间盘、骨膜等附属结构。2、脊柱旁软组织疾病：包括皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉纤维组织等。3、脊神经根及皮神经病变：包括脊髓、脊髓膜、神经根和皮神经等。4、内脏疾病：胸腔、腹腔、盆腔内脏疾病均可引起放射性腰背部疼痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。,三、腰背痛的病因分类（一）外伤性 1
3、、急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤。2、慢性损伤：因不良体位和姿势、搬运重物等引起慢性积累性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后常诱发腰背痛。,（二）炎症性 1、感染性：由于化脓菌、结核菌等侵犯腰椎及软组织形成感染性炎症。2、无菌性炎症：因寒冷、潮湿、外伤、变态反应等导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的炎性渗出、充血肿胀、增生变性，引起无菌性炎症。如风湿性肌纤维织炎、强直性脊柱炎、第三腰椎横突综合征、骶髂关节致密性骨炎等。,（三）退行性变 包括胸腰椎、纤维环及髓核组织退变。髓核突出或骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。一般认为发育一旦停止，从 2025 岁则开始退
4、变。近年来因退行性改变引起的腰背痛呈上升趋势。如过度活动，经常处于负重状态使髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血、微血肿机化、骨化形成骨刺。,（四）先天性疾患 腰骶部骨的发育异常是引起腰痛的常见病因。如隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无症状。但以上骨性结构异常所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。（五）肿瘤性疾患 原发性或转移性肿瘤侵犯胸腰椎及软组织引起,（六）内脏疾病 由于内脏器官的传入纤维与一定皮肤区域的传入纤维都进入相同的脊髓节段，故内脏传入的疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，就会引起
5、牵涉性疼痛。如妇科盆腔疾病、前列腺疾病等可引起下腰痛。（七）精神因素 随着社会生活环境的变化，精神压力增加，由于慢性疲劳综合征、神经衰弱、癔症、抑郁症等出现腰背痛。,四、常见疾病临床表现及特点（一）脊椎病变 1、脊椎骨折 有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。2、椎间盘突出 以腰 4骶 1 易发。常有搬重物或扭伤史，可突然发作或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。,3、增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，中年以上多见，晨
6、起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，腰部活动后疼痛好转，但过多活动又使腰痛加重，疼痛以傍晚时明显。疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，平卧可缓解，腰椎无明显压痛。4、结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎，背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛、或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。,5、化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和髓核造影感染所致。患者感剧烈腰背痛、有明显压痛叩痛、伴畏寒高热等全身中毒症状。6、脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳
7、腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。,（二）脊柱旁组织病变 1、腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。2、腰肌纤维织炎：常因寒冷、潮湿、慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，早起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重，轻叩腰部感疼痛缓解。,（三）脊神经根病变 1、脊髓压迫症：因椎间盘突出、椎管内肿瘤或硬膜外脓肿等使脊髓受压的神经根激惹征。表
8、现为背或腰的剧烈疼痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，呈烧灼样或绞榨样痛，疼痛有定位性，当脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。并可有感觉障碍。2、腰骶神经根炎：下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。3、蛛网膜下腔出血：所出的血刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。,（四）内脏疾病引起的腰背牵涉性痛 1、泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、结核、结石、肿瘤、肾下垂和肾积水等都可引起腰背痛。如肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，肾结石多为绞痛。2、盆腔器官疾病：前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困
9、难；慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。3、消化系统疾病 例如急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛4、呼吸系统疾病 例如胸膜炎、肺结核、肺癌等可引起一侧的背部疼痛，同时伴有呼吸系统症状及体征，而脊柱本身无病变、无压痛，运动不受限。,五、腰背痛的鉴别诊断 1、起病缓急 急性的外伤、炎症性病变起病急骤；慢性劳损、退行性变、腰椎结核等起病缓慢。2、疼痛部位 脊椎及脊椎旁软组织病变引起的腰背痛多在病变局部；脊神经根、皮神经及脏器病变所致腰背痛具有一定的放射部位和特点。3、疼痛性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，肾结石则
10、为腰部绞痛。4、疼痛程度 急性外伤、炎症、结石、脊神经根受压迫等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。,5、疼痛诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。6、疼痛演变过程 慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤的疼痛则进行性加重。,7、伴随症状对疾病的鉴别诊断有重要参考价值。脊柱畸形 外伤多因骨折，错位；自幼畸形多为先天性疾病；缓慢起病见于脊柱结
11、核和强直性脊柱炎。活动受限 见于脊椎外伤、腰背部软组织扭挫伤或强直性脊椎炎等。发热 长期低热见于脊椎结核，类风湿性关节炎；伴高热可见于化脓性脊椎炎和椎旁脓肿。尿频、尿急、排尿不尽 见于尿路感染、前列腺炎或肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。嗳气、泛酸、上腹胀痛 见于胃十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘可见于溃疡性结肠炎等。月经异常、痛经、白带过多 见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。,第二节 关节痛,一、关节的构造关节是两块或两块以上骨骼相连的部分。大多数关节都是活动关节，所以人体能够活动自如，做出各种各样的动作。某些关节连结以后，骨之间几乎不能运动，这种关节称为固定关节。关
12、节连结以后，相邻骨骼之间的活动度很小，这种关节叫半动关节。一个典型的关节一般由关节面、关节囊和关节腔3个部分构成。关节的结构还有关节软骨、软骨下骨板、滑膜皱襞、滑液，滑囊、半月板、以及韧带、关节周围的肌肉和肌腱等。,关节面可分为关节头和关节窝；关节面上覆盖着关节软骨；软骨下有一层薄薄的硬化骨称为软骨下骨板；再往下为关节端骨。关节软骨是一层薄薄的的软骨组织，具有很好的弹性，有减少摩擦、缓冲震荡与冲击力的作用。X线可透过关节软骨，故在X线片上是看不到的。看到的是关节端骨和软骨下骨板。,关节囊是附着在关节软骨四周，包绕相对的两个骨端的结缔组织，分为内外两层。内层为滑膜层，由疏松结缔组织构成，薄而柔软
13、，血管丰富，覆盖在纤维层（外层）的内面，形成环绕滑膜腔的囊。外层为纤维层，由致密结缔组织构成，厚而坚韧，主要起着维持关节的牢固性及稳定性作用；关节腔是由关节囊与关节面之间形成的组织腔隙。,滑液由滑膜所分泌，具有润滑和营养关节的作用。正常情况下，关节腔内有少许清亮、粘稠的滑液。当关节有炎症时，滑液量明显增多，关节腔内压力增高，因而产生局部肿痛。,二、关节痛病因分类及发病机制关节痛是关节疾病的常见症状。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。根据病程和病理变化，可分为急性关节痛和慢性关节痛。急性关节痛的病理变化以关节及其周围组织的炎性反应为主。慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主
14、。,（一）外伤1、急性损伤：因外力造成关节骨质、肌肉、韧带等组织损伤，关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。2、慢性损伤：由于关节活动过度，长期负重，或急性损伤后愈合不良，使关节润滑作用消失，关节面摩擦增加，关节软骨及关节面破坏，关节周边组织损伤。（二）感染 因外伤、关节穿刺、关节附近软组织炎症、脓肿、败血症等细菌直接侵入关节内，出现感染性关节炎症。,（三）退行性关节痛 正常情况下，相邻两骨的关节面由软骨相接触，并有滑液进行润滑，因此活动自如。当关节面长期过度摩擦或发生创伤，关节软骨细胞萎缩，退化变薄，碎裂坏死，软骨逐渐被吸收，软骨下组织硬化，骨关节边缘骨赘形成，代之以不规则
15、增生的骨刺。进一步使骨与骨之间的摩擦增加，滑膜充血水肿，出现疼痛和活动受限。,（四）变态反应和自身免疫 外来抗原与血液中的抗体形成免疫复合物，使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体。这种特异性自身免疫主要侵犯血管和全身结缔组织，出现的疾病又统称为风湿病。如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，引起关节畸形等病变。,（五）代谢性骨病 如维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病；各种原因如老年性，废用性所致的骨质疏松；嘌呤代谢障碍所致的痛风；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，糖尿病性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨
16、关节病等；均可出现关节疼痛。,（六）骨关节肿瘤 各种良性的、恶性的、原发性、转移性的肿瘤侵犯骨关节，使关节的结构和功能受到损害，出现关节疼痛。（七）其他 神经性关节病：如周围神经炎等；血清阴性关节炎，如强直性脊柱炎、肢端肥大症；出血性疾病：如血友病或创伤引起的关节内出血等。,三、常见疾病与临床表现1外伤性关节痛 急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度劳动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。,2化脓性关节炎 儿童多见，起病急，全身中毒症状明显，早期有畏寒、寒战和高热。常侵犯膝、腕关节，局部红肿热痛。位
17、置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。关节疼痛持续，功能严重障碍，患者常不愿活动患肢，被动活动疼痛剧烈。化验检查白细胞数增高，血培养可以找到致病菌，关节穿刺可见脓性液体，在身体其他部位可找到原发病灶或局部有外伤史。,3结核性关节炎 儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪性物质流出。,4退行性关节炎 常见于负重较大的关节，如脊柱、膝、髋、踝等。缓慢起病，常于早晨起床
18、时感到关节疼痛、僵硬肿胀，活动之后会轻松些，劳累和天气变化时疼痛加重，休息后可减轻。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。X光拍片检查，可发现关节间隙狭窄、骨质增生，化验检查多无异常。生活中尽量减少关节负重，防止受凉。,5风湿性关节炎 发病前两周常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌感染史，关节局部表现红、肿、热、痛，呈游走性，肿胀反复发作，时间短消失快，常在16周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。化验检查有抗“O”增高，血沉加速，血液中白细胞数增多。治疗以青霉
19、素、阿司匹林、消炎痛、布洛芬为主。,6类风湿性关节炎 多以一手中指指间关节首发，继则其他指间关节和腕关节出现肿胀疼痛，也可累及足趾、踝、膝和髋关节等，常为对称性，病变关节活动受限制，有僵直感，以早晨为重故称晨僵，可伴有全身发热。严重的会出现关节附近肌肉萎缩、关节强直，软骨增生而出现畸形。是一种以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。化验显示类风湿因子阳性、粘蛋白含量增高。如不及时治疗，病情会在一两年内急剧恶化，导致功能障碍，留下终生残疾，甚至导致死亡。,7、强直性脊柱关节炎 属脊柱关节病又称血清阴性脊柱关节病，是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。起病
20、多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10至40岁，以20至30岁为高峰。,8、痛风性关节炎 起病急骤，数小时内关节红肿、灼热、痛似刀割，难以入眠，持续210天不等。以第一跖趾关节，拇趾关节多见，踝、腕、膝、肘和手足部其它关节也可受累，病变有自限性，有时在12周自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。由于体内嘌呤代谢障碍，引起血中尿酸增高，沉积在关节中导致关节损害，引起急性关节疼痛，故称之为痛风性关节炎。常以饮酒、劳累或高嘌呤饮食后为诱发因素，化验检查血尿酸含量高于正常为确诊依据。,四、疾病鉴别诊断要点1疼痛出现的缓急程度及性质
21、起病缓慢，程度较轻，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，增生性骨关节病等，呈酸痛胀痛；骨关节肿瘤呈钝痛。起病急剧，疼痛剧烈，如急性外伤，骨折和韧带拉挫伤呈锐痛；化脓性关节炎及痛风呈烧灼切割样疼痛或跳痛。2关节疼痛的诱因 风湿性关节炎发病前常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌感染史；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发。,3疼痛部位 指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；膝关节多见于增生性关节炎；拇趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风；大关节和单关节发病多为化脓性关节炎；结核性关节炎多见于脊椎和髋、膝关节。4加重与缓解因素 关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛增加，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；,5伴随症状 包括局部和全身症状，功能障碍等。全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。疼痛呈游走性，局部红肿灼热见于风湿性关节炎。血尿酸升高，局部红肿灼热见于痛风。伴高热畏寒局部红肿灼热见于化脓性关节炎。伴低热，乏力盗汗，消瘦纳差见于结核性关节炎。伴有皮肤红斑、光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。伴皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。,
