糖尿病围手术期的临床处理.ppt.ppt

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1、糖尿病患者围手术期的管理,主要内容：,概 述,手术对糖尿病的影响,糖尿病对手术的影响,术前处理,术中处理,术后处理,一、概 述,最新（20072008年）的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23合并高血糖；,糖尿病患病率和手术率,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰

2、岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖 胰 岛 素,FFA、酮体、乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒,延长住院时间、增加死亡率,ROS,NF-kB,细胞因子及介质,感染扩散,AGEs,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染高10倍左右,抵抗力减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高 2-3倍,糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜,糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败

3、及预后的关键因素 注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航 手术和糖尿病之间相互影响,二、手术对糖尿病的影响,中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L,（一）血糖的增高,一般认为:,应激是围手术期血糖波动的主要因素,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖 胰 岛 素,FFA、酮体、乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒,延长住院时间、增加死亡率,ROS,NF-kB,细胞因

4、子及介质,感染扩散,AGEs,正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解,（二）糖尿病酮症倾向,应激失血麻醉术后用药,（三）死亡率增加,可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿；,（四）低血糖发生增加,肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等,三、糖尿病对手术的影响,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；,

5、（二）糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,（二）糖尿病增加手术死亡率,4.自身并发症风险高：微血管病变：1）.肾脏病变肾功能不全；2）.神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等；大血管病变：1）.心血管病变高血

6、压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3）.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；,低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗 神经精神症状视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷；1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋的反应不足掩盖低血糖；,（三）低血糖的风险增加,（四）让手术的条件更严格,一般认为，术前血糖控制在8.010.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术

7、中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；,四、术前处理,一般原则,重视术前评估 降低手术风险1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。,糖尿病患者手术风险的重要危险因素,患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等,一般原则,需要手术医师、麻醉医师、内

8、科医师协同处理：了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等；制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施；,手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,术前检查,病史和查体；小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿常规、心电图等；中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、眼底照相、胸片、彩超等；根

9、据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知；手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；,血糖控制（1）,控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；麻醉和术中用药时不引起低血糖；,血糖控制（2）,糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。酮症酸

10、中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前糖尿病降糖方案,择期手术1.治疗方案不变 2.胰岛素应用急诊手术老年病人的手术,术前糖尿病降糖方案-择期手术,1.治疗方案不变对象：1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好；（FBS 8 mmol/L，HbA1c7.2%）3.无明显并发症；4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；处理1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药（如诺和龙、那格列奈）等；2.手术日停原有的口服降糖药；术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:34给予中和；进食后再恢复原治疗；术前监测

11、血糖，适时调整口服降糖药剂量,术前糖尿病降糖方案-择期手术,2.胰岛素应用对 象：1.1型糖尿病；2.2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正 在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.需禁食者；5.手术类别为中、大型手术、手术超过1小时者；6.椎管内麻醉或全麻者；7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者；,胰岛素应用的重要性,解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染,胰岛素应用的方法,术前3天原口服降糖药者停口服降

12、糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/31/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素,胰岛素应用具体方法,一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量,术前糖尿病降糖方案-急诊手术,检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗随机血糖14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.10.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时46 mmol/L的速度平稳下降至11.1 mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复

13、正常后方可手术,术前糖尿病降糖方案-老年病人,加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖4.5 mmol/L，以防低血糖,五、术中处理,麻醉的选择,硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用B受体阻滞剂,原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖,术中血糖控制（一）,术中血糖控制（二）,需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：术中血糖控制目标：6.711.1mmol/L 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官

14、移植等 每半小时一次,术中胰岛素使用方法（一),可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。,术中胰岛素使用方法(二）,生理盐水加胰岛素适应于：血糖较高的急诊手术病人；使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L；使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予；监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；,术中胰岛素使用方法(三）,葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量，成年人为24 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例仍

15、为(24）:1,术中补葡萄糖的原因,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现；,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础!建议1小时监测不少于1次！,六、术后处理,术后处理,术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在2030 kcal/kg。血糖11.1 mmol/L伤口的愈合能力明显减弱术后血糖控制在710 mmol/L,术后处理小型手术,监测血糖，尿糖，

16、尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,术后处理中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,术后处理中、大型手术,3维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GI

17、K能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,术后处理中、大型手术,4胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,术后胰岛素使用方法,禁食：BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素；BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L，停用胰岛素；进食（包括鼻饲）：“三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵；,术后胰岛素使用方法-胰岛素泵,更稳、更快、更有效地控制血糖使用灵活方便、更安全使

18、用口服降糖药和皮下注射胰岛素者均可直接换用胰岛素泵术前基础量、术中基础量70100%、术后进餐加餐前量循环衰竭或明显皮下胰岛素抵抗者不宜选用,术后胰岛素使用方法-基础胰岛素,进食（包括鼻饲）时可选用来得时（甘精胰岛素）给予基础量，进餐时加用餐时胰岛素,术后处理中、大型手术,5防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,糖尿病术后并发症的防治(1),预防心血管并发症：1.1/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差；2.术前评估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否 有心梗或无痛心

19、梗史；心功能分级及心衰有无；3.术前给予冠脉扩张药物；4.术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测；,糖尿病术后并发症的防治(2),预防感染：原因：1.术后感染率高达7-11；2.程度重，难以控制；3.易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌；4.常合并厌氧菌感染；方法：1.缩短备皮与手术间期；2.尽量不用导尿管；3.术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤；4.术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素；5.发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑或替硝唑；6.抗炎应足量、时间够长；,糖尿病术后并发症的防治(3),伤口愈合障碍：原因：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维

20、表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等：方法：加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢；适当延长拆线时间；低血糖：血糖控制不应强求正常；密切监测血糖；及时发现低血糖症状；适量补充葡萄糖；,糖尿病术后并发症的防治(4),酮症酸中毒或高渗昏迷：原因：1.术前血糖控制差；2.术前未发现糖尿病而贸然手术；3.给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素；4.围手术期补充葡萄糖过量；5.手术应激未及时增加胰岛素用量：方法：术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 及时监测酮体和渗透压,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）简单性：有多大的手术创

21、伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）敏感性：低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率年 龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大冠 心 病：50术后死亡为心血管疾病所致病 程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多手术时间：90min和全麻醉,糖尿病手术治疗安全性的保障（1）,术前应对患者的健康状况和血糖控制以及并发症（有无心、脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变等）做全面评估，因为术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,

22、和糖尿病患者平常血糖控制、并发症的有无也密切相关；术前手术时机的选择：术前HbA1c 9%,或FBS 10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟；,糖尿病手术治疗安全性的保障（2）,术中血糖控制在6.711.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生,很多临床事实告诉我们：糖尿病患者手术所造成的并发症主要是感染和心血管事件，如果我们能在术前对糖尿病患者的健康状况、血糖控制、并发症情况和可能的危险因素做个全面评估，并进行综合管理，在围手术期保持良好的血糖控制，完全可以改善糖尿病患者手术的预后！,由此可见：对于糖尿病患者围手术期的处理，如果我们能做到“运筹帷幄”“防范于未然”状态之中，坚信我们一定获得更好的结果！,