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1、肠外营养治疗,营养不良的后果,并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加,医疗费用增加,体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加,肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退,临床营养治疗目的营养不良,Pichard et al.Am J Clin Nutr 2004,Correira et al Clin Nutr 2003,Council of Europe 2002,Correira et al.Nutrition 2003,营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素,营养不良病因,摄入减少,非正常性丢失,代谢改变,食欲减退膳食不均衡疼痛,
2、严重疾病大手术,吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用,6,营养支持方式的选择,经口的摄入量不足,胃肠有功能,胃肠无功能,肠外营养,肠内营养,营养支持治疗,打破这个恶性循环,疾病,疾病相关性营养不良,并发症,输入减少和/或营养物质的丢失增加,营养支持治疗的目的,维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命,严重感染、创伤应激,营养治疗：不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能 维护组织与细胞代谢 调控机体生理功能 促进病人的康复,严重感染、创伤应激,不
3、恰当营养稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误吸,代谢支持(metabolic support),提供适当非蛋白质热能(146 kJ/kg/d)降低糖用量,糖脂比调整到64提高蛋白质供给量(2-3g/kg/d)保护和支持器官结构和功能。1 kJ(千焦耳)0.239kcaI(千卡)1 kcal(千卡)4.19kJ(千焦耳),代谢调理(metabolic intervention),介质细胞调控(mediator cell control)药物或生物制剂改变机体对疾病反应性抑制机体分解激素作用降低净蛋白分解和代谢率保存蛋白质或促进蛋白质合成n3-多
4、不饱和脂肪酸(n3-PUFA)减少炎症因子产生,营养不良诊断,营养不良危险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,肠外营养(parenteral nutrition PN),1968年,美国外科医师Dudrick首先证明PN确能改善和维持病人营养状态,是安全、有效的营养支持措施。,营养需要量,总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需求糖的需求,维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求,肠外营养每日推荐量,营养支持的必要性(Need for Nutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,肠外
5、营养适应证,不能或不宜经口摄食超过1 周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如Crohn 病等)改善恶性肿瘤病人术前营养状态PN提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合,利于康复,根据传统公式估算：Harris-Benedict 公式,能量代谢,90 年代以前按(H-B)公式计算基础能量消耗(BEE)根据病情乘以校正系数(1.2-2.0)能量供给过多,加重应激的代谢紊乱,总能量的需求量,维持生命所需能量,疾病恢复所需能量,活动所需能量,基础代谢率(BMR),总的能量需求量(TER),
6、TER=BMR x 损伤因数 x 活动因数,损伤因数,活动因数,总能量的需求量,损伤/应激因数外科手术:1.0-1.2感染:1.1-1.5外伤:1.1-1.5烧伤:1.2-1.7,活动因数不运动:1.1常坐:1.15-1.2运动:1.25,典型的损伤和活动因数,总能量需求的影响因素,增加TER:严重创伤体温升高(发热)疼痛/情绪不安呼吸困难,减少TER:低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂,能量代谢,1990 年以后间接能量测定(indirect calorimetry)方法我国正常人REE较H-B公式计算低10-15%应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低,能量消耗评估方法比较,离线式间接测
7、热法,在线式间接测热法,测定仪器采用美国MEDICAL GRAPHICS 公司生产的The Med-Graphics CCM/D System能量代谢测定系统（代谢车）,静息能量代谢测定,根据一定时间内吸入气和呼出气氧（O2）和二氧化碳（CO2）的浓度差和总气体量,计算出该时间段的O2耗量和CO2排出量,使用微型计算机控制,通过模/数转换,自动给出静息能量消耗（REE）呼吸商（RQ）的数值。,静息能量代谢的测定原理,肠外营养制剂,葡萄糖:供能物质来源丰富机体各组织都能利用容易监测其在体内的代谢情况摄入100g/天 显著节省蛋白质,葡萄糖,问题：高浓度葡萄糖难以经周围静脉输注机体利用葡萄糖能力有
8、限过量、过快输入致高血糖、高渗性非酮性昏迷糖代谢紊乱创伤、应激状态机体利用糖的能力差未及时氧化利用糖可转化为脂肪沉积于肝脏内PN时葡萄糖用量应予限制,脂肪乳剂,创伤应激时代谢率加快大豆油、红花油等为原料，磷脂为乳化剂制成理化性质稳定,微粒直径与天然乳糜相似等渗,可经周围静脉输入长链甘油三酯(LCT)可提供必需脂肪酸(EFA),如亚油酸、亚麻酸中链脂肪乳剂(MCT)代谢率比LCT 快,氧化不依赖肉毒碱,极少沉积器官、组织内MCT 的乳剂(重量比1:1)适应于肝功能不良者,脂肪乳剂,-3 脂肪酸阻断炎症和免疫抑制物质作用细胞膜主要脂质成分精制鱼油制成脂肪乳剂(Omegaven)橄榄油(olive
9、oil)LCT多不饱和脂肪酸(PUFA)可达60%抑制免疫和过氧化增加橄榄油与大豆油混合脂乳(Clin Oleic)PUFA 降至20%,复方氨基酸,PN 的唯一氮源常配制成平衡型及特殊型氨基酸液平衡型按人乳或鸡蛋模式配制,含必需氨基酸(EAA)8 种,非必需氨基酸(NEAA)812种,符合人体生理需要,适用大多数病人特殊型氨基酸的配方按病种而定用于肝病的含支链氨基酸(BCAA)较多,芳香氨基酸(AAA)较少用于肾病者主要含EAA,少数NEAA(精氨酸、组氨酸等)用于创伤病人含BCAA 更多,或兼含谷氨酰胺二肽谷氨酰胺(glutamine,Gln)水溶性差,不稳定,用于PN的Gln制剂呈二肽形
10、式,如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺。此类二肽物质的水溶性好,稳定,进入体内会很快分解出Gln而被利用。,氨 基 酸-蛋 白 质 基 本 结 构 单 位AMINO ACID-BASIC UNIT PROTEN,必 需 氨 基 酸(EAA)赖、苏、色、苯 丙 缬、蛋、亮、异 亮 半 必 需 氨 基 酸 脯 氨 酸、组 氨 酸(婴 幼 儿 必 需 氨 基 酸)非 必 需 氨 基 酸（NEAA)其 它 10 种 氨 基 酸,机体的氮损失随不同疾病状态有所不同,不同病情每日氮损失的最高值（克/日）,小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒
11、症，肠瘘多发性创伤或脓毒症,Shenkin 和 Wretlind,1978,机体的氮需要与疾病密切相关,肠外营养中氨基酸的合理供给,电解质,补充K、Na、Cl、Ca、Mg、P常用制剂为10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及10%甘油磷酸钠合成代谢及能量代谢需要磷，及时补充,维生素,用于PN 的维生素制剂为复方制剂水溶性及脂溶性注射液含各种维生素每日基本需要量机体无水溶性维生素贮备,应每天补充,微量元素,PN 的微量元素注射液是复方制剂Zn、Cu、Mn、Co、F、I 等每日需要量短时PN不会有脂溶性维生素或微量元素缺乏；禁食1个月应予补充,全量、长期PN支持,选用中心静脉途径颈内静脉或锁骨下静脉肢体活
12、动方便均匀地在12-16h或24h连续输注推荐循环法:持续14-16h，停用8-10h 减少代谢并发症减少能量:100kcal1g,减少并发症部分PN或短期(14d)PN选用周围静脉途径输入,肠外营养的配方制订及实施,PN 液组成应包含所有机体所需的营养成分,其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础上,再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体外先混合在3L 塑料袋内,称为全营养混合液(all-in-one),再输入人体。,All-in-One,营养素同时进入体内,合成代谢有利高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压,周围静脉输入脂肪比单独输注慢,避免脂
13、乳输注过快副反应保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,全合一的优点,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,C.Pichard et al,Clin.Nutr.2000,营养处方要点,1、合适的热卡 2530Kcal/kgd2、合适的热氮比 热：氮120Kcal:1g3、合适的糖脂比 糖：脂3:2or1:14、合理补充维生素、微量元素、电解质,营养处方举例：70Kg,1、合适的热卡 2530Kcal/kgd 热卡 1750Kcal2、合适的热氮比 热：氮
14、120Kcal:1g 氮 14.6g3、合适的糖脂比 糖：脂3:2 or 1:1 糖:脂1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal4、合理补充维生素、微量元素、电解质 水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯,营养处方举例：70Kg,三腔袋,标准化PN配方适合“低热量需要”、器官功能正常者无需特殊配制设备，数秒内即可完成可完全避免溶液的受污染热、氮同时输入，符合生理节氮效果显著,11%葡萄糖Vamin 18 Novum：-在全世界广泛注册使用超过30年-大量的临床证据表明其安全性和有效性-标准的复合型氨基酸制剂 必需氨基酸/总氨基酸=45%支链氨基酸/总氨基酸=18%
15、20%英脱利匹特电解质-葡萄糖溶液中含有：钙-氨基酸溶液中含有：钠、钾、镁、磷、氯等,卡文-标准全合一营养液,技术性并发症,多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开,代谢性并发症,补充不足糖代谢异常PN本身所致,补充不足,电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充必需脂肪酸缺乏:长期TPN 不注意补充脂乳皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂12 次微量元素缺乏:长期TPN 锌缺乏多见口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期
16、TPN应每日补充微量元素,代谢紊乱,低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖血糖超过40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷TPN 应补充胰岛素随时监测血糖水平肝功能损害 葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量,PN 本身,胆囊内胆泥沉积和胆石形成缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将PN改为EN 胆汁淤积及肝酶谱升高:肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素移位肠屏障功能减退:长期禁食、缺乏Gl
17、n，肠源性感染，尽早改用EN或及时补充Gln,感染性并发症,导管相关性感染与置管技术、导管使用及导管护理密切相关突发寒战、高热,甚至休克无明确感染灶考虑导管相关性感染可能暂停PN,并取输液袋内液体及血样作细菌培养更换输液器后改输其他液体,观察8h若仍发热,拔除导管,作导管头培养发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施置管严格掌握无菌技术避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压)全封闭输注系统定期导管护理,肠外营养监测,全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d情况稳定,每周1-2 次肝肾功能测定:每1-2周一次营养指标:体重、淋巴细胞计数、血
18、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定,12 周一次；氮平衡穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养,合理应用,用其优点避其缺点掌握适应证营养物质供给量与质供给方法,合理应用,短暂3-5d不进食,只要适量地补充水、电解质及葡萄糖也就能维持机体的需要。特别是在术后,代谢已有一定的障碍,过多的输给还将加重代谢紊乱。,合理应用,营养量应适于病人需要过多与过少都不能达到营养目的过少供给不敷机体需要过多则产生代谢紊乱糖代谢紊乱与肝内瘀胆弊多于利,合理应用,根据能量消耗测定结果给予能量根据病人体重供给(25-30kcal/kg)应激时35 kcal/k g45-50 kcal/kg,且以葡萄糖为主肝内瘀胆、瘀胆性
19、胆囊炎呼吸功能障碍,合理应用,选择营养供给方法肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养中心与周围静脉之间，先选择周围静脉经周围静脉(贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC),合理应用,供给能量保证机体功能运转需要减少机体转化能量而消耗蛋白质供给氮保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一均不足以达到最满意的组织合成不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素肠内或肠外营养均宜采用全营养混合输入形式临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基酸现象不能达到临床营养支持目的造成代谢紊乱或药物的浪费,局限性,营养支持能促进病人康复不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要营养临床尚难按要求供给应激病人分解代谢增加器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成 内源性耗损不能完全为外源性补充出现机体需营养而又难以补充的矛盾,
