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1、肩关节周围炎,一、概述定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性，单侧多见。,概述,肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连所引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。,起病往往无明显病因。常为单侧发病，也偶有双侧同病者，肩部疼痛范围比较广泛，常波及三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌、肩胛 下肌、小圆肌乃至胸小肌、胸大肌等肩关节周围的肌肉、肌踺和韧带。,肩关节的解剖特点,肩关节系人体活动最多的关节，但肱骨头比关
2、节盂大3倍，又因关节的韧带相对薄弱，稳定性很小，所以稳定肩关节的周围软组织易受损害。肩关节的关节囊薄而松弛，虽然这能够增加关节的灵活性，但易受损伤而发炎。,肩关节的解剖特点,由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，也称盂肱关节。其特点是：肱骨头大，关节盂浅而小，关节盂周缘有盂唇来加深关节窝，但仍仅能容纳关节头的14l3。关节囊薄而松弛。,肩关节的活动范围,肩关节为全身最灵活的关节，可作屈和伸，收和展，族内和旋外运动以及环转运动。前屈：0180 后伸：060 外展：0180 内旋：0180 外旋：090,三、病因病理,引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛、活动受
3、限；肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。,退变,外伤,劳损,感受风寒,主要病理改变,急性期表现为关节滑膜水肿。炎性侵润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。,病理分期症状,本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段（1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间
4、加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。,（2）粘连期：病期约23个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明
5、显。,四、诊断,（一）临床症状1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐,肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛疼痛可向颈部或肘部扩散3、功能障碍肩关节各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因广泛粘连外展、内旋、后伸功能受限明显出现“扛肩”现象,严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。,疼痛程度,病 程 时间（6月）,肩周炎与肩痛,肩周炎并非肩关节周围不明
6、原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。好发于40岁70岁的中老年人，大约有2%5%的发病率，女性较男性多见。最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。,肩关节周围撞击症,肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。该病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎
7、、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。,肩袖,肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。,肩袖,功能,其中冈上肌收缩时，使肩关节外展；冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋；肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定肩
8、关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能,肩袖损伤,肩袖是四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定。肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已
9、损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。,（二）临床与实验室检查,压痛点（肩内陵、肩髃、秉风、肩贞、天宗、曲池等）肩关节功能检查：1.主动活动 被动活动2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋（两侧对比原则）,两侧对比原则,检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。1摸口试验 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。2摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨
10、结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。实验室检查X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。,五、诊断依据,1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。,六、治疗,初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复后期：改善肩关节活动为
11、主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复重点：重在功能的恢复被动运动松解粘连,治则初期：活血、通络、止痛后期：松解粘连，滑利关节取穴及主要部位肩胛、肩关节及上肢手太阳、手阳明经腧穴为主,治疗方法：,年纪大、患病时间长、肩部骨质疏松患者以理筋通络为主，松解放松：用滚法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重点在肩前部、三角肌及肩后部点穴弹拨：点压、弹拨手法依次点压肩井、天宗、秉风、肩内陵、肩贞、肩髃各穴，以酸胀为度，对有粘连或痛点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连；拇指螺纹面针对粘连的三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、甚至大小园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连，拿、搓三角肌、肱二头肌肌腹；用活血通络药物为
12、介质擦、推肩周以发热；从肩部到前臂反复上下搓动35遍，以放松肩臂，达到舒筋活血的作用,功能恢复,针对肩关节运动功能被动运动扳法、摇法,肩周炎松解术,适用于体质好、肩关节上举，外展不超过90者必须在臂丛加局部浸润麻醉下行肩周炎松解术，松解术要求助手用双手紧抱患者肩关节近端以作固定，术者一手扶肩部远端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的环旋活动，旋转过程中以术者手下有撕裂感为准，同时可听到松解粘连的撕裂声，旋转到最大活动范围后将上肢内旋、外旋、外展、上举、后伸到各功能位。术后口服消炎止痛药物，第二天开始功能锻炼及必要的理疗以防止再次因外伤而出现创伤性肩周炎。,七、预后,肩周炎本来就有自愈的过程，因此
13、要客观地分析不同治疗对肩周炎的疗效不容易。从临床分析，理筋手法及中药内服治疗该病疗效是切实可靠的，但松解术必须有经验的医师执行并严格把握适应症，勿暴力，骨质疏松者慎用。肩周炎的预后好坏关键在于功能锻炼，,八、自我功能锻炼（PT）,冻结肩的体育疗法 1主动运动。肩关节向各方向做主动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度。要注意在禁止耸望的前提下，做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。每次做10分钟，早晚各1次。2松动粘连。在主动外展或内旋、或外旋或前平举至最大限度时，借助树木、吊环、墙壁门框等，在维持最大活动限度的情况，主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛，尚能坚持的程度，不可用力过猛，过大，否则会造成再度出血。,
