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1、腰椎间盘突出症 诊断及治疗进展,病史特点：,患者，男性，46岁现病史：患者1月前搬重物后感腰部胀痛，伴 左下肢放射痛，行走后疼痛加剧，休息后 缓解，1周前腰痛及左下肢放射痛明显加 重，发作更加频繁，疼痛也愈加剧烈既往史：否认外伤史个人史：有吸烟史婚育史：适龄结婚生育家族史：否认两系三代家族肿瘤疾病,体格检查：,腰背部侧弯畸形，前屈稍受限腰1-腰5棘突及骶棘肌未及压痛左侧直腿抬高试验20（+），左小腿前外侧、左足背内侧痛触觉减退左足拇趾背伸肌力减弱左踝反射无增强或减弱,腰椎正侧位片,腰椎CT,腰椎MR,腰椎MR,讨论：,患者临床诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？,鉴别诊断：,腰椎间盘突出症腰椎管狭窄
2、症腰椎后关节紊乱椎管内肿瘤椎体转移瘤腰椎结核,腰椎间盘突出症,腰痛伴一侧下肢放射痛放射痛沿坐骨神经传导可有脊柱侧弯畸形，活动受限MR提示椎间盘突出，压迫脊膜囊及神经,腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,间歇性跛行是最突出的症状主诉多而体征少严重的中央型狭窄可出现大小便失禁脊髓碘油造影和CT扫描等检查可见牛角征,腰椎管狭窄症,腰椎后关节紊乱,疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处可有放射痛，但一般不超过膝关节不伴感觉、肌力减退、反射消失等神经根受损体征在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，症状消失,椎管内肿瘤,慢性进行性加重无间歇好转或自愈现象常有大小便失禁CT检查或磁共振检查可见占位性病灶,椎管内肿瘤
3、,椎体转移瘤,疼痛逐渐加剧，夜间加重患者体质衰弱，严重时可有恶病质表现原发肿瘤常见肺癌、前列腺癌、乳腺癌X线平片可见椎体溶骨性破坏，ECT可见骨代谢异常,椎体转移瘤,腰椎结核,早期局限性腰椎结核造成剧烈腰痛及下肢放射痛伴有结核病的全身反应X线片上可见椎体或椎弓根的破坏CT扫描可显示椎体早期局限性结核病灶,腰椎结核,患者诊断结论,腰椎间盘突出症(LDH),腰椎间盘突出症定义:,由于腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。,髓核突出压迫神经示意图,讨论：,LDH的典型临床表现、体征及辅助检查
4、？,腰椎间盘突出症临床表现,腰背部疼痛 下肢放射性疼痛 麻木及感觉异常 肌肉瘫痪 间歇性跛行脊柱姿势改变,腰椎间盘突出症的体征,腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强实验神经系统表现,各腰椎间盘突出的体征,腰椎间盘突出症辅助检查,影像学检查 腰椎正侧位片或动力位片 腰椎CT平扫或增强 腰椎磁共振 脊髓碘油造影、B型超声检查电生理检查,腰椎间盘突出症的诊断条件,病史 症状 必备条件 体征 影像学检查 辅助诊断 电生理检查 有助鉴别,病人疼痛反复发作，请问如何治疗？,保守？,手术？,讨论：,保守治疗的适应症及方法？,保守治疗,评价：LDH的基本治疗方法，多数病人可经保守疗法缓解或治
5、愈总有效率80%-90%目的：使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫,保守治疗适应症,年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者X线检查无椎管狭窄者,保守治疗具体方法,绝对卧床休息持续牵引推拿按摩口服消炎止痛药物硬膜外封闭治疗小针刀治疗,保守转为手术的指征,一般正规保守治疗68周症状加重，应考虑其它方法，目前认为2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者,手术适应证,保守疗法无效、反复发作、症状严重、失去自理能力者神经损伤症状明显恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者合并严重腰椎管狭窄症者,手术禁
6、忌症,首次发作未经保守治疗者无明显神经受损症状者合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎者,四大手术治疗方向,腰椎间盘髓核摘除传统开放术腰椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定术“微创”技术腰椎间盘结构重建（参考文献：中国脊柱脊髓杂志 2003）,讨论：,各种手术方式的优缺点？,腰椎间盘髓核摘除传统开放手术,开窗减压术半椎板切除术全椎板切除术,腰椎间盘髓核摘除术演示,单侧椎间盘突出,双侧椎间盘突出,腰椎间盘髓核摘除术演示,纵形皮肤切口,显露椎板与黄韧带,腰椎间盘髓核摘除术演示,扩大椎板间隙,切除黄韧带,腰椎间盘髓核摘除术演示,显露硬脊膜和神经根,显露突出的椎间盘,腰椎间
7、盘髓核摘除术演示,切开突出的椎间盘，髓核钳摘除髓核刮匙括出游离纤维环组织,常规腰椎间盘髓核摘除术优势,手术治疗标准术式 近 70 年的临床资料和大量病例随访证明其总体优、良率在 80%-90%，术后 15年优良率仍然在 75%-90%（参考文献：中国脊柱脊髓杂志 2003）,常规腰椎间盘髓核摘除术缺点,对骨性结构破坏过多容易发生术后腰椎不稳,微创小切口椎间盘髓核摘除,仅剥离患侧骶棘肌，显露椎板间隙，小椎板拉钩插于横突间关节突外，牵开椎旁肌，用小骨凿将椎板下缘作开窗，再用椎板咬骨钳扩大成1.5 cm1.5 cm 的骨窗，用神经剥离器游离黄韧带的上、下及外缘，切除黄韧带，分离粘连，于棉片保护下牵开
8、神经根，显露突出椎间盘，环形切开后纵韧带及纤维环后摘除髓核，侧隐窝狭窄的，沿神经根走行凿除增生内聚的小关节突内13，扩大侧隐窝和神经根管直至神经根完全松弛，能上下活动0.5 cm。,微创小切口椎间盘髓核摘除疗法的优点,能减少手术创伤降低了术中和术后的并发症发生率手术时间短，可门诊手术可即刻缓解症状，康复时间短皮肤切口小，仅68 mm 长（参考文献：临床医学工程 2009）,椎间植骨融合+内固定术实图,椎间植骨融合+内固定术的优势,脊柱内固定技术及融合技术，避免了原有术式所致的减压不彻底及脊柱稳定性差等不足（参考文献：Spine，1990）,椎间植骨融合+内固定术的缺点,相邻节段椎间盘退变加速
9、融合节段假关节形成导致的术后顽固性腰腿痛（参考文献：中国脊柱脊髓杂志2003）,椎间盘结构重建,重建椎间盘生理功能 异体椎间盘移植 人工椎间盘置换 人工髓核延缓或逆转椎间盘退变 基因治疗（参考文献：中国脊柱脊髓杂志2003）,微创 技术,髓核化学溶解术（Chemonucleolysis）经皮椎间盘切吸术（PLD）经皮激光椎间盘减压术（PLDD）内窥镜下椎间盘切除术(MED）,内窥镜下椎间盘切除术优势,当今脊柱外科微创技术发展的趋势手术野放大15 倍，直视效果清晰逼真创伤小，出血少，维持了脊柱的稳定性术后卧床时间短，恢复快（参考文献：中国临床康复2002）,局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除的手术过程,北京301医院骨科2010年3月,局部注射麻醉药物1%利多卡因,C臂X光机引导下穿刺到椎间盘,置入导丝并置入4级套管,正侧位工作通道位置,内窥镜内使用钬激光,镜下示大量的蓝染椎间盘组织,内窥镜下取出游离椎间盘组织,术毕内窥镜下椎间盘结构,术中摘除的所有椎间盘组织,术后评价手术的效果,讨论总结：,适合患者的治疗方法有那些？常规手术腰椎间盘髓核摘除腰椎间盘髓核摘除+椎间植骨融合内固定 内窥镜下椎间盘切除术,讨论：,为筛选诊断，患者需要的检查有哪些？,
