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1、器械植入术围手术期抗凝策略的选择,前 言,心脏器械置入术如起搏器、ICD、CRT置入术等，是对缓慢心律失常、快速心律失常以及对心功能不全的治疗已经成为一项成熟的技术。在实践中可以见到一些长期抗凝治疗的患者需要进行起搏器置入手术。尽管指南建议长期华法林抗凝患者，置入心脏器械的围手术期停用华法林，而使用治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉给予普通肝素作为桥接治疗，但一些临床研究表明，桥接治疗伴有很高的出血风险。那么，不停用华法林的安全性和有效性又是如何？,植入心脏节律器围手术期持续应用华法林与低分子肝素桥接的比较,目的：比较应用华法林与低分子肝素桥接的安全性。方法：指标：血栓、栓塞（在出院时及术后7
2、天，30天评估）,Am Heart J 2009;158:252-6.,对照组（117名）华法林组（117名）低分子肝素钠（38名）,结 果,结论：高栓塞风险的患者，无需停用华法林。较低分子肝素桥接的方法，可降低囊袋血肿的风险。,血肿和栓塞并发症,血肿的发生与手术类型的关系,血肿囊袋置换栓塞填塞、血胸、死亡,新植入术更换术,长期抗凝患者植入CRT围手术期应用华法林的安全性,目的：探讨长期抗凝患者植入CRT围手术期不停用华法林的安全性。方法：,PAE2010;33:400406,123名患者,74名低危（对照）,49名高危,29名 桥接,20名 华法林,术前四天停用华法林,术前四天停用华法林，改
3、用低分子肝素或肝素,囊袋血肿；住院时间,出院时、术后七天、30天,结 果,结论：植入在高栓塞风险的患者中，不停用华法林是安全的，且可降低囊袋血肿的发生率，及降低住院天数。,PAE2010;33:400406,囊袋血肿,住院天数,起搏器或除颤器围手术期间不停用抗凝药的安全性,目的：评价起搏器或除颤器术期间不停用抗凝药物的安全性。方法：初级终点：囊袋血肿；住院时间。,N Engl J Med 2013;368:2084-93.,681名随机分组,325名肝素桥接,334名持续应用华法林,结 果,结果：与肝素桥接相比，华法林的连续使用可以显著地降低囊袋血肿的发生率。,N Engl J Med 201
4、3;368:2084-93.,华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性王 靖，华 伟,目的：探讨应用华法林抗凝患者进行起搏器置人术的安全性。方法：回顾分析了1996年2月至2003年10月在阜外心血管病医院完成的口服华法林的患者进行永久起搏器置人术的完整病历55份。指标：术后7天内局部血肿。,INR2 n=10INR2 n=45,中华心血管病杂志.2004年10月第32卷增刊,结果：术前不中断抗凝治疗或不必使INR低于必须的抗凝指标(2.0)并不会增加起搏器置入术后出血的发生率。,结 果,中华心血管病杂志.2004年10月第32卷增刊,心脏器械置入术围手术期持续应用口服抗凝药不增加出血事件,目的
5、：探讨华法林的持续应用在器械植入术是否增加出血事件的发生方法：766名,-华法林组 n=243+华法林组 n=324+肝素组 n=199,指标：全身性出血、囊袋水肿（在出院时及术后30天评估）,PACE 2011;34:868874,结果,结论：抗凝治疗需留意过度治疗，但INR2.5不会增加器械植入术的出血风险。,出 血%,血 肿%,PACE 2011;34:868874,总 结,长期华法林抗凝患者，置入心脏起搏器、CRT或ICD的围手术期不停用华法林，控制华法林的INR2.5，替代传统的低分子肝素或静普通肝素桥接治疗方法是安全有效的，并不增加血栓或出血的风险。,参考文献,1HAMID GHA
6、NBARI,DUSTIN FELDMAN,et al.Cardiac Resynchronization Therapy Device Implantation in Patients with Therapeutic International Normalized RatiosJ.PAE2010;33:4004062Alex Tischenko,Lorne J,et al.Implantation of cardiac rhythm devices withoutinterruption of oral anticoagulation compared with perioperative
7、 bridging with lowmolecular weight heparinJ.Am Heart J 2009;158:252-6.3HUNG-KEI LI,FRANK C.CHEN,et al.No Increased Bleeding Events with Continuation of Oral Anticoagulation Therapy for Patients Undergoing Cardiac Device ProcedureJ.PACE 2011;34:868874.4David H.Birnie,Jeff S.Healey,et al.Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of AnticoagulationJ.N Engl J Med 2013;368:2084-93.5王靖,华伟等.华法林抗凝患者进行起搏器置入术的安全性J.中华心血管病杂志.2004,32(增刊2):202-204.,
