骨质疏松与骨折.ppt

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1、骨质疏松与骨折,骨质疏松定义,骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,骨质疏松特点,年龄相关性 在妇女更常见 低骨量 骨组织微观结构退化 骨脆性增加 骨折危险性增加,骨质疏松分类,原发性：型绝经后骨质疏松型老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用,原发性骨质疏松分类及特点,骨量的变化与年龄的关系,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨量,60,80,40,老年骨质疏松,绝经后骨质疏松,骨质疏松的危险因素,年龄、性别 种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）营养因

2、素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员 缺乏运动,老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%,骨质疏松流行病学,我国的统计资料,影响骨代谢的因素,先天遗传、骨代谢相关基因（种族）后天营养、运动、药物、自然环境、生活习惯及嗜好、手术,遗传基因,骨骼形态及容积个体发育大小,骨骼生长、发育的进 程。骨量储备及骨代谢过程。骨的转换速率与转换形式。成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。钙调激素，受体基因及其活性（CT、PTH、Vi

3、tD3，雌激素，雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。钙盐与其他营养物质的吸收利用。人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关 节受力方式。,小梁骨骨再建过程步骤,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性,骨胶原的转换、成熟,骨吸收,骨盐的含量,血Ca,PTH,1,25(OH)2D3,肠Ca吸收,负钙平衡,骨质疏松,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子下

4、降,骨形成减少,骨 折,易跌倒,临床表现,腰背疼痛:最常见、最主要 身长缩短，驼背:主要是椎体前部 骨折：其中以髋部骨折最为严重,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,58.4%,41.6%,骨质疏松症患者发生骨折的情况,79.8%,20.2%,骨质疏松诊断标准,WHO的BMD诊断分类：正常：BMD骨峰值（青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折,骨质疏松诊断方法,X线摄片测量 光子吸收仪 双能量X线骨密度吸收仪 Q-CT（定量CT）测量法 定量超声

5、测量法 骨形态计量学测量法 MicroCT,骨量测定法,骨质疏松诊断方法,1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等,生化诊断方法,老年人髋部骨折的主要原因,骨质疏松症 外 伤,伤力大小 跌倒或外伤机率 保护性发射能力-综合反应能力,骨折损伤的主要因素：,神经系平衡协调功能力 骨胳肌肉的稳定性及功能 视觉、听觉功能,骨折疏松性骨折的特点：,老年人：女性发生于

6、绝经期后，男性在65岁以上。骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨 质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不 存在部分性骨折。,骨质疏松性骨折流行病学,欧洲骨质疏松协会1998年报告（一）,Risk(骨松性骨折)-女性=30%-40%Risk(骨松性骨折)-男性=10%-15%Risk:髋骨骨折 乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌Risk:髋骨骨折 前列腺癌全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生,欧洲骨质疏松协会1998年报告（二）,髋骨骨折后1年内死亡率超过24%50%的患者将无法完全康复亚洲地区在未来的数十

7、年中髋骨骨折发生率将猛增美国1年发生骨松性骨折数为150万，其中髋骨骨折为30万美国1年因骨质疏松支出的医疗费用为140亿美金,骨质疏松性骨折的流行病学,部分地区调研资料：北京、上海60岁人群 骨折患病率为15%部分省市调查50岁人群 骨质疏松患病率为18.2-40.0%估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用每年约150亿,骨折流行病学,欧洲地区妇女椎体变形率调查85岁 27.9%,椎体骨折发生率,中国北京地区妇女的椎体骨折情况,402个50岁以上的妇女 椎体骨折率15%,I度：纵行骨小梁明显 II度：纵行骨小梁粗糙 III度：纵行骨小梁模糊,骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）

8、,人口老龄化 我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会,防治骨质疏松症的必要性,防治骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折的治疗 骨折的外科处理 骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的预防 骨质疏松症的治疗 增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤,临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成 骨吸收,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,原发性骨质疏松症药物选择原则,老年骨质疏松,年龄,Source:Osteoporosis and Active Vita

9、min D(1996)Eular Publishers,Basle,骨转换率,正常,低下,增高,治疗骨质骨质疏松症药物的分类,抑制骨吸收药物 增加骨形成药物 改善骨质量药物,降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐,活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子,降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐,HRT可以预防绝经后的骨丢失,17-雌二醇+醋酸炔诺酮(NETA)-诺康律 Trisequens或安慰剂治疗，绝经后妇女的骨矿含量(BMC)的%,序贯疗法组（连续雌二醇+周期性NETA：诺康律 Trisequens）安慰剂组,Reference:Christiansen

10、 C et al.Lancet 1981;1:459-461,双膦酸盐的临床疗效-增加骨密度,BMD变化%,脊柱 股骨颈 转子间,脊柱 股骨颈 转子间,福善美组,安慰剂组,P0.001,876543210,7.1%,1.8%,-0.1%,1.3%,2.5%,4.4%,危险性下降62%,876543210,福善美组,安慰剂组,8.1%,3.1%,椎体骨折,双膦酸盐的临床疗效-减少骨折,密盖息减少椎体压缩性骨折的再发生,三年骨折发生的百分比,2520151050,20%(n=253),12%(n=270),P0.037,安慰剂组 密盖息组,1.175位绝经后骨质疏松症患者参加的为期5年的双盲对照研

11、究的3年试验中期结果。观察椎体压缩性骨折再发生率（PAOOF研究),维生素D代谢途径,脱氢胆固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,最终活性产物,25羟化酶,所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性,化学成分,1,25(OH)2VitD3,通用名,骨化三醇,罗盖全成分,罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3,罗盖全受体,钙结合蛋白,罗盖全,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,促进肠钙吸收,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,促进骨形成,罗盖全,成骨细胞表面的1,25(OH)2Vit

12、D3受体,促进肠钙吸收,促进成骨细胞分化促进转化生长因子合成促进骨胶原和骨基质蛋白的合成促进胰岛样生长因子受体的生成,提高血钙浓度,促进骨矿化,促进骨基质形成,促进骨形成,Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,抑制骨吸收,罗盖全,促进肠钙吸收,提高血钙浓度,反馈抑制PTH分泌,直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,神经、肌肉作用,调节肌肉的钙代谢肌细胞的终

13、末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成,肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约30%）降低髋部骨折发生率,Source:Endocr Rev(1986);7(4):434448,活性维生素D3（罗盖全）作用机制,罗盖全,提高肌力和神经肌肉协调性,提高骨质量,是治疗老年人骨质疏松的理想用药,罗盖全治疗老年骨松-临床疗效（一）,增加骨密度 股骨颈,在4年92例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,股骨颈BMD增加3%,而对照组降低了1.6%,P=0.009,Source:Calcif Tissue Int(2000)67:122127,和基点比较骨密度变化百

14、分率,罗盖全治疗老年骨松-临床疗效（二）,增加骨密度 椎体,和基点比较骨密度变化百分率,P 0.01,第一年,第二年,2年80例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,椎体BMD增加1.95%,而对照组降低了3.92%,Source:Clin Drug Inves(2000)11(5):270 277,236位日本患者每天服用罗盖全0.25ug每日二次，治疗一年后的评价,罗盖全治疗老年骨松-临床疗效（三）,缓解骨痛,累积疼痛改善率（%）,0,20,40,60,80,100,0,3,6,9,12,12,治疗时间（月）,罗盖全治疗老年骨松-临床疗效（四）,降低骨折发生率 椎体（622 例老年骨质疏松

15、妇女）,Tilyard 3年临床评估0.5g罗盖全/天与钙剂（1g/天）治疗,Source:New Eng J Med 326:357-362,1992,69%,每百人年新骨折人数,罗盖全治疗老年骨松-临床疗效（六）,降低骨折发生率 外周骨（包括髋部骨折）,11,5.2,每百人年新骨折人次数,53%,Tilyard 第3年临床评估0.5g罗盖全/天与钙剂（1g/天）治疗 622 例老年骨质疏松妇女,Source:New Eng J Med 326:357-362,1992,骨化三醇(罗盖全)在骨折愈合中的作用,研究发现,骨折后不久,骨化三醇迅速聚集于骨痂中,这表明:在骨折愈合过程中,骨化三醇能

16、够调节骨和软骨的形成 骨折修复过程中,骨痂中存在骨化三醇的受体,这一发现 是与骨化三醇在骨折愈合过程中已知的生物学效应相一致的,合理的治疗方案,1.骨折的治疗：内固定，假体置换,2.骨质疏松症的治疗：抑制骨吸收，促进骨形成,降低骨转换率，以促进钙的摄入与吸收,早期康复，避免并发症,提高骨的质量,手术的选择,根据骨密度采用不同手术方法,提高骨折愈合率,早期愈合，早期康复,预防骨质疏松及骨折的措施,增加峰值骨量 增加饮食中钙及蛋白质的摄入 适当的体育及体力活动及阳光照射 老年人群普查，发现并监护骨折高危人群 防止骨量丢失药物的使用 防止跌倒与意外损伤（提高综合反应能力，改善 居住环境，谨慎使用安眠

17、药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施的设置等）纠正不良生活习惯（吸烟，饮酒，咖啡及偏食）,食物含钙量表,食物种类 重量 含钙量,牛奶雪糕乳酪酸奶汉堡包（牛肉）蟹鱼蛋,252毫克120毫克675毫克130毫克18毫克34-46毫克34毫克27毫克,1杯（210毫升）100克（1小杯）100克（3片）100克（1杯）100克（1个）100克（2两）100克（2两）1只,食物种类 重量 含钙量,蔬菜（绿色）果汁橙/柑面包面/饭花生莲子、核桃等豆腐腐竹枣咸鱼干芝麻糊,100克（2两）100克（1/2杯）100克（1只）100克（3片）100克（1碗）100克（2两）100克（2两）100克（1大块）100克（2两）100克（2两）100克（2两）100克（1/2碗）,81毫克12毫克26毫克16毫克10毫克22毫克116.5毫克150毫克136毫克53毫克190毫克960毫克,