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1、危重病人的护理,主要内容,病情观察 抢救 支持性护理,危重病人的特点,病人衰弱、抵抗力低病情重而复杂病情变化快随时可能发生生命危险治疗措施多易发生合并症,病情观察,是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。,意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复要求护士：广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、敏锐的观察力“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记
2、录,病情观察的方法,直接观察法视、触、叩、听、闻询问思考间接观察法,病情观察的内容,一般情况的观察1.发育与体形：成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2.饮食与营养 3.面容与表情：某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢 性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡 漠，双目
3、无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病人贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见 于各种类型血液病人。,4.体位5.姿势与步态6.睡眠7.皮肤与粘膜：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况8.呕吐物：呕吐物的观察 9.排泄物：应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察,时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时
4、间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察,颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的
5、一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷,瞳孔 1.瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔散大 2.形状 3.对光反应,心理状态特殊检查或药物治疗的观察 1.特殊检查后的观察：重点了解其注意事项 观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生 2.一些治疗方法时病人的观察 3.特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应,危
6、重病人抢救-组织管理,1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组2.制定抢救方案3.制定抢救护理计划4.做好查对工作和抢救记录,5.参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7.及时清理抢救药品8.做好交接班工作,危重病人抢救-抢救设备,抢救室：宽敞、整洁、安静、光线充足抢救床抢救车 1.急救药品2.各种无菌急救包3.其它用物：无菌、非无菌4.急救器械,危重病人抢救-常用抢救技术,心肺复苏（CPR）氧气吸入法吸痰法洗胃法（gastric lavage）人工呼吸器使用,定义：对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道 下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有 新鲜空气的血液运送到全身各
7、部，尽快 恢复自主呼吸和循环功能。,心肺复苏,（Cardio Pulmonary Resuscitation,CPR）,基础生命支持（现场急救）,BLS（basic life support）：是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延 长机体耐受临床死亡时间。,心跳、呼吸骤停的原因,意外事件器质性心脏病神经系统病变手术和麻醉意外水电解质及酸碱平衡紊乱药物中毒或过敏,呼吸、心跳停止的判断,突然意识丧失大动脉搏动消失：触摸不少于5-10s呼吸停止瞳孔散大（循环停止1分钟）皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血,A（airway),B(breathing),C(ci
8、rculation),BLS的实施,C、胸外心脏按压-Circulation,按压部位：胸骨中、下1/3交界处按压方法：左手掌根部置于按压部位,右手 掌压在左手背上,双肘关节伸直按压频率：100次/min,胸外心脏按压禁忌症和并发症,禁忌症 胸廓严重畸形 广泛性肋骨骨折 心脏外伤 血气胸 心包填塞等,并发症 颈或脊柱损伤 胃膨胀 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸 肝脾脏撕裂,胸外心脏按压注意事项,作用力：垂直作用于胸骨按压力量：成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一操作方法：幼儿可用单手掌按压 婴儿可用拇指或2-3个手指 手掌根部不能离开按压部位,人工呼吸与心脏
9、按压之比单人施救者的按压 通气比率建议值(30:2)并未更改。在2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，仍然建议以大约每秒钟 1 次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少 100 次）且不必与呼吸同步。之后，可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约 8 至 10 次呼吸）。应避免过度通气。,A、开放气道-Airway,1、清除分泌物 2、手法开放气道 3、手术方法开放气道,托颈压额法,仰头抬颏法,托颌法,用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓活动，使气体被动进出肺脏，以保证机体氧的供应和二氧化碳的排出。,B、人工呼吸
10、-Breathing,方法：,口对口人工呼吸（为首选方法）口对鼻人工呼吸口对口鼻人工呼吸（婴幼儿抢救）气管插管人工呼吸,人工呼吸注意事项,频率：成人14-16次/min 儿童18-20次/min 婴幼儿30-40次/min吹气时间：约占每次呼吸周期的1/3吹气量：约800-1000ml，一般不超过1200ml通气适当指征：看到病人胸部起伏，并于呼气时听到或感到有气体逸出。,BLS的评价,1.病人呼吸、心跳恢复2.能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg3.面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润4.散大的瞳孔缩小5.吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼 吸，呼吸改善6.意识逐渐恢复，昏迷变浅，
11、可出现反射或挣扎7.有尿,洗胃法（Gastric Lavage）,洗胃法是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液、冲洗胃腔的方法。洗胃的目的 解毒 减轻胃粘膜水肿 为某些手术或检查做准备,洗胃的评估,病人中毒情况：毒物的种类、剂型、浓度、量、中毒时间、途径、是否现场处理、先复苏后洗胃病人的生命体征、意识状态及瞳孔的变化、口鼻腔粘膜情况、口中异味等3.病人的心理状态及合作程度,适应症：非腐蚀性药物中毒，如有机磷、安眠药、重金 属类与生物碱等及食物中毒的病人。禁忌症：腐蚀性药物（如强酸、强碱）中毒，肝硬化伴 食管静脉曲张、胸主动脉瘤、近期上消化道出 血及胃穿孔。,洗胃的评估,洗胃的方法,1
12、、口服催吐法2、胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃法3、洗胃溶液的选择,洗胃注意事项,中毒物质不明时应取胃内容物立即送检吞服腐蚀性毒物的病人按医嘱迅速给予对抗剂观察病人病情变化，并配合抢救为昏迷病人洗胃应防止分泌物或液体误吸入气管严格掌握灌注量，每次灌入量约300-500ml幽门梗阻病人应饭后4-6小时或空腹时洗胃电动吸引器洗胃时避免压力过高以13.3KPa为宜,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,人工呼吸器的使用,目的维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症计划用物准备病人准备（同BLS技术）环境准备
13、安静、整洁,人工呼吸机的使用,调节呼吸机各预置参数，启动机器使呼吸机与病人气道连接观察病情及呼吸机运转情况根据病情需要不断调节各参数湿化、排痰预防和控制感染记录呼吸机的撤离做好呼吸机的保养与消毒工作,危重病人常用护理措施,1.严密观察病情变化，做好抢救准备2.保持呼吸道通畅3.加强基础护理:眼睛、口腔、皮肤4.肢体被动锻炼,5.补充营养和水分6.维持排泄功能7.保持各类导管畅通8.确保病人安全9.心理护理,危重病人常用护理措施,危重病人护理常规,1.落实危重病人手腕带使用规范。2.根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。3.根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4.认真实施压疮预报登记管理制度。5.落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程。6.认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。,7.严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。8.落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。9.认真落实护理文件书写管理制度。10.认真执行疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。11.根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。,
