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1、危重病人病情观察与护理,重症患者的概念,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停,常见的重症,循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。,监测病情的目的,在医疗工作中,护士和病人的接触最密切,监测病情也是护理工作的一项重要内容,通过对病情的观察能及时了解病情的进展,为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供可靠依据.危重病人病情严重,随时都有可能发生生命危险,对危重病人的观
2、察及护理极其重要。,.,急危重症的快速识别 要点生命“八征”T、P、R、BPC(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）,有生命危险的急危重症五种表现,A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,重症患者常用的监护技术,一、一般监测：1、监测心率、心电图正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,2、呼吸频率：正常 12 20
3、次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。,3、血压：血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。正常血压：收缩压130 mmHg,舒张舒压85 mmHg 理想血压：收缩压120 mmHg,舒张压80mmHg；正常高限：收缩压130-139 mmHg 舒张压85-89mmHg;,4、体温 正常值为 36 37；体温超过 37.2称为发热，低于 35称为低体温。,5.休克指数休克指数心率/收缩压的比值0.5为正常1为轻度休克，失血2030 1为休克1.5为严重休克，失血305
4、02为重度休克，失血50%,6.脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾,二、循环监测：1、血压监测2、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 4、有创动脉血压监测。,三、呼吸监测：1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳
5、痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是Paco2。3、换气监测：氧合指数OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。4、动脉血气分析5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等。,四、肾功能监测：1、尿量、比重和显微镜检查2、血尿素氮和肌酐3、尿量：（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,五、神经系统功能监测：1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分
6、 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2、脑电图3、颅内压监测4、瞳孔正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,六、胃肠系统监测：检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。七、肝功能检查八、血液系统监测、凝血功能监测九、水电解质、酸碱平衡监测十、代谢、营养、免疫功能监测,十一、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤
7、和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,十二、各种引流管：固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露长度）,护理评估（收入ICU的病人护理体检及应了解记录的项目）,1意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4血糖、电解质的最后一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药物。,5各种引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通畅，引流量及颜色，注意单
8、位时间内的明显变化。6体温、药物过敏史、了解专科护理要求。7如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、心理需求等方面进行了解，以便对病人实施整体的护理。,常见护理问题包括：,恐惧；睡眠型态紊乱；组织、心、肾及外周血管灌注不足；清理呼吸道低效；疼痛；体温过高；有感染的危险；有皮肤受损的危险；潜在并发症-出血；潜在并发症-腹泻。,一、恐惧,相关因素：1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。5 无亲人陪伴。,主要表现：1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。3 注意力不集中，
9、主诉失眠、恶梦等。,护理措施：1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。,6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。7 每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。8
10、对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。9 向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,二、睡眠型态紊乱,相关因素：1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。,主要表现：1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3 经常要求使用催眠的药物。7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。
11、,护理措施：1 评估睡眠状态。2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。3 提供舒适的环境：调节室温18-22，湿度50%-70%。病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。,4 尽量减轻病人的不适：（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按
12、摩等。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,相关因素：1 与机体病变有关。2 失血、失液。3 使用脱水、利尿药物。主要表现：1 口渴，脉速，血压降低。2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。,护理措施：1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，
13、同时告知病人予以配合。7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,四、清理呼吸道低效,相关因素：1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。主要表现：1 病人咳痰费力、痰不易咳出。2 喉部有痰鸣音。3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。,护理措施：1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理
14、：（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）随时吸痰，保持气道通畅。,（3）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小
15、时1次。5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,五、疼痛,相关因素：1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。主要表现：1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。2 病人取保护性体位。3 病人活动受限。,护理措施：1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2 协助病人寻找致痛原因及诱因。3 评估病人对疼痛的耐受力，
16、必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。6 给病人采取舒适的体位。7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。,六、体温过高,相关因素：1 严重感染。2 坏死组织吸收。3 体温调节中枢受损。4 高温环境。主要表现：1 病人主诉发热不适。2 病人体温高于正常。3 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。,护理措施：1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。3
17、病人衣着、被盖适中，避免影响散热。4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。,7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。10 遵医嘱输氧，保证氧供。11 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。1
18、3 必要时，于高热时采集血培养标本送检。,七、有感染的危险,相关因素：1 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2 引流不畅。3 皮肤破损。4 免疫抑制剂的应用。5 营养不良。,主要表现：1 局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。3 血象改变：白细胞计数增加。4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。,护理措施：1 评估引起感染的危险因素。2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。4 各输液管道、三通接
19、头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。5 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。,6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,八、有皮肤受损的危险,相关因素：1 不了解皮肤受损的高危因素。2 局部皮肤长期受压。3
20、 局部皮肤受潮、摩擦。4 营养不良、消瘦。5 温度过高或过低。主要表现：1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。,护理措施：1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。,（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以
21、避免局部皮肤长期受压。（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,九潜在并发症出血,相关因素：1 病人情况激动。2 病人机体应激。3 凝血功能障碍。主要表现：1 病人紧张躁动不安，口唇眼睑苍白。2 出血。可为呕血便血（黑便）伤口渗血针眼处出血全身阏点阏斑。3 血生化值改变，血液浓缩。,护理措施：1 评估引起出血的潜在因素。2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以
22、安慰。3 严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。4 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。7 遵医嘱及时使用止血药物。8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。11 遵医嘱抽血或留便送检。,十潜在并发症腹泻,相关因素：1 机体应激状态。2 菌群失调。3 胃肠道疾病。4 营养、代谢疾患。主要表现：
23、1 大便次数增多。2 大便呈水状或松散状。3 腹痛、腹胀、便急。4 肠鸣音亢进。,护理措施：1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。4 及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。7 必要时禁食，或渐进式进食。8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。,脑出血病人的护理,严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。如瞳孔散大、两侧不等大、注意脑疝发生，意识障碍有加重、生命体
24、征异常者、及时报告医生，进行抢救并加强监护。对意识障碍或严重偏瘫者，加强皮肤护理，每2小时翻身、拍背一次、预防褥疮。并保持肢体功能位置，早期行被动运动和按摩，后期鼓励主动运动，促进肢体功能的恢复。绝对卧床休息4周，尽量减少对病员的搬动和刺激。加床栏约束四肢或镇静剂防止外伤；头偏向一侧、床头抬高1520cm。,全身麻醉后病人的护理,床头备好吸引器、舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。让病人去枕平卧，头侧向一侧，防止呕吐物吸入气管。密切观察生命八征，必要时监测中心静脉压和每小时尿量。保暖，防止坠床，保护伤口敷料，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。,留置各种引流管病人的护理,确定引流管的名称，部位并做好标示。保持引流管固定，必要时测量外露长度，妥善将引流固定于床旁，患者体位变动时应保护好各引流管，防止脱出及打折。保持引流管通畅，定时挤捏引流管，及时观察引流情况，防止引流管堵塞或打折。严密观察引流液的颜色性质及量的变化，准确记录出入量。根据患者的病情和引流管的位置保持有效的体位引流。定时更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。,
