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1、,压疮的评估和护理,病史汇报,1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁 床号：28 住院号2011070232.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年4.体格检查：T：36 P：65次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔无回血），左侧臀部1*2压疮，右侧臀部2*3压疮，骶尾部6*7压疮，左足外踝1*1压疮，右足外踝1*2压疮5.其他辅助检查：外院查肌酐4
2、18umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎 6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用8.入院后辅助检查：5.1 粪便培养：真菌呈优势生长5.2 痰涂片：5.4 血生化：总蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/l5.4 血常规：红细胞2.9*1012/l 血红蛋白86.2g/l5.5 粪便常规：隐血+5.8 粪便常规：隐血+,学习目标,1、说出压疮的概念。2、叙述压疮发
3、生的原因。3、说出压疮易发生的部位。4、说出压疮的评估。5、叙述压疮各期的临床表现及护理。6、预防压疮的误区。,*压疮的概念是什么？*,压疮（pressure ulcer）是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题,压疮的发生率,一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率2
4、5-85%患病未入院在家中治疗发生率50%,（一）压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h.,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,2、局部皮肤刺激 3、石膏绷带和夹板使用不当,4、全身营养不良或水肿,（三）好发部位（Sites),压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。,1、仰 卧 位,3、俯 卧 位,2、侧 卧 位,4、坐位,（二）压疮的评估,患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的危险因素,（四）压疮危险性
5、的评估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,14分，则有发生压疮的危险,Norton 量表,Waterlow 量表,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照,头,脚,1、伤
6、口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。,用无菌棉签测量深度以顺时针方向轻柔地探测量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置.,1、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.,2、伤口评估-伤口外观,肉芽组织(gr
7、anulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%,3、伤口评估-伤口感染,感染伤口的临床特征：异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加 伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实,压疮的临床分期,1.淤血红润期（度压疮）,红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。,2.
8、炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3、溃疡期,浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成,坏死溃疡期：,重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮伤口护理,方案1-在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷
9、料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用方案2-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)方案3-用生理盐水清洁,待干燥-用薄型水胶体敷料覆盖-5天左右更换或粘贴不牢时更换,II期压疮伤口护理:,小水疱(直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待干燥-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换方案2-用生理盐水清洁,待干燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,II期压疮伤口护理:,大水庖(直径小于5MM)-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体-粘贴透明膜
10、真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴,有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染伤口清创是基本的处理原则坏死组织存在：影响伤口评估影响肉芽的生长影响伤口收缩影响表皮细胞的爬行促进细菌的生长产生臭味,清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的,溃疡期压疮伤口护理,溃疡期压疮伤口护理,焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死
11、组织,溃疡期压疮伤口护理,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：用生理盐水清洁伤口,干燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药,溃疡期压疮伤口护理,红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长方案1:用生理盐水清洁伤口,干燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,干燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖,溃疡期压疮伤口护理,感染伤口处理:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生
12、素,何时更改治疗方案？,创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗方案执行有困难,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！（30 30,预防剪切力的困惑,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,使用烤灯
13、等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防潮湿的误区,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的预防（Prevention）,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,护理时注意事项：,1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。3.伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。4.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。,
