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1、盆底重建围手术期的护理进展,概述,定义：女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，表现为盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse，POP)和压力性尿失禁(stressurinaryincontinance，SUI)等疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位而引发其他盆腔器官的位置和功能异常。,其他：随着人口老龄化，PFD发病率呈上升趋势，正常妇女PFD的发生率为11%，有 预 测30 年 后PFD的 发 病 率 将 增 加1倍，POP已成为威胁妇女健康的5种最常见的慢性疾病之一，就诊率不足患病率的
2、1/3，妨碍了中老年妇女的生活质量和社交活动。1996年美国妇科泌尿学会和美国妇科手术医师学会认可了POP量化分期系统(POP-Q)，用以定量描述POP的程度，近年来，随着PFD的诊疗技术不断发展，护理也应不断更新，以适应发展。,概述,PDF高发因素,1.雌激素水平：绝经后PFD发生率明显增高，说明低雌激素水平与其发生有关雌激素具有维持阴道壁黏膜厚度的作用,女性进入围绝经期后雌激素分泌减少，阴道壁黏膜明显变薄，皱襞减少，弹性降低,绝经后雌激素水平的下降造成尿道和阴道上皮变菲薄，尿道固有括约机制的重要部分功能尿道和盆底的筋膜张力下降，盆底肌层筋膜张力和收缩力下降能削弱降低尿道的胶原蛋白成分。,P
3、DF高发因素,2.盆底骨骼肌的张力：盆底骨骼肌的张力在维持盆底支持功能中发挥重要作用，而骨骼肌的活动均受神经末梢的支配，Snooks等通过神经电生理研究发现，分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍在POP及SUI患者中尤为明显，神经障碍可导致局部肌肉萎缩变薄，张力降低 Delancey提出，盆底神经损伤所致盆底肌肉薄弱，引起盆底支持及压力传导障碍。胶原蛋白作为盆底韧带筋膜的主要成分，是连接肛提肌至尿道的主要组织，肌肉通过胶原对尿道发挥收缩作用。近年关于SUI患者盆底支持组织中胶原蛋白含量结构功能及相应比例异常的研究备受关注。,PDF高发因素,3.妊娠和分娩：妊娠和分娩不仅直接导致会阴
4、撕裂肛提肌损伤，且牵拉压迫支配盆底支持组织的神经，导致盆底肌和尿道括约肌发生部分去神经损害，间接损害盆底组织的支持功能。此外，分娩还损伤了盆底筋膜和韧带，导致组织不完全胶原纤维修复而影响其功能 盆底整体理论认为，不同原因引起的压力性急迫性尿失禁以及排空障碍等症状，主要是由于阴道及其周围结缔组织或盆底支持韧带受损松弛引起的，其中结缔组织最易受到损伤。,PDF高发因素,4.各种妇科手术：各种妇科手术操作后造成的结缔组织筋膜肌肉和韧带等盆底支持结构异常，神经组织损伤，血管营养障碍等均可能影响盆底功能，导致盆底功能障碍。经腹全子宫切除术(TAH)广泛应用于治疗各种良性子宫疾患 少数患者术后出现盆底 功
5、能障碍，如尿失禁，便秘，性功能障碍等。5.其他：POP除与年龄产次有关外，还与民族区域生活习惯的不同有关。,围手术期护理进展,1术前护理1.1检查指导 为了准确了解患者尿失禁的分型和程度，需行一些辅助检查如尿流率尿动力学检查及尿垫试验 应向患者详细说明检查的意义目的方法及注意事项 进行尿动力学检查之前，需向患者说明必要性及留置导尿管，会略感不适 检查后密切观察其排尿情况，排尿是否通畅尿量尿的颜色，并指导患者大量饮水，以产生大量尿液冲洗尿道，预防感染，必要时，遵医嘱抗炎治疗。,围手术期护理进展,1.2心理护理：盆底器官膨出是慢性疾病，患者生活质量受到严重影响，非常渴望手术成功 需营造舒适温馨的环
6、境，注重患者的主诉，及时发现其心理问题，给予心理疏导及安慰，向患者介绍手术的优点以消除患者紧张担忧的心理，增强对手术的信心，以配合治疗。1.3合并症护理：盆底功能障碍患者以老年居多,常合并内科疾病，给予对症治疗，病情稳定后再行手术,术前严格监测患者的血糖血压值，将结果反馈给医师，以 便 及 时 调 整 药 物 和 饮 食，确 保 手 术 如 期进行。,围手术期护理进展,1.4 术前准备：手术应选月经干净后3-5天手术，术前2小时腹部备皮，做好外阴和阴道的清洁，碘伏擦洗阴道每日1次1:5000呋喃西林或1 5000高锰酸钾坐浴，每日2次因子宫颈无感觉，易导致患者烫伤，应特别注意坐浴水温，以414
7、3为宜。1.5 肠道准备：术前3d进无渣半流质饮食，术前1d进流质饮食，术前晚10时以后禁食禁饮 术前晚行清洁灌肠，直至排出的灌肠液中无大便残渣。,围手术期护理进展,2.术后护理2.1病情观察：术后重点观察臀部伤口渗血情况，阴道内需填塞凡士林纱布24h，以防止阴道内创口出血，注意观察两侧腹股沟处创口有无渗血血肿及阴道有无流血情况，个别患者阴道可流出淡血水性液体2030 ml，注意患者疼痛的部位及程度，观察伤口渗血及阴道内的渗血情况。严密观察患者病情变化，了解下肢有无麻木疼痛，评估屈伸的灵活度，以便及早发现坐骨神经受损情况术后膀胱或直肠区有坠胀痛和排便感，应重视患者主诉，检查留置导尿管是否通畅，
8、如留置导尿管通畅，再行肛门检查，若肠管空虚，但可触及包块，此为血肿所致，应及时报告医生及时处理。,围手术期护理进展,2.2一般护理：患者回病房后去枕平卧，保持呼吸道通畅，低流量吸氧，床旁心电监护，密切观察生命体征10h 术后一般每1530分钟监测血压脉搏和呼吸各1次，连续监测6次后改为每46小时1次;24h以后，每日2次定时给患者翻身叩背，促进痰液排出，防止坠积性肺炎的发生，术后5d鼓励进高纤维素饮食，防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容。护士行足底静脉泵治疗或主动屈伸足趾、赛肤润按摩小腿部;卧床期间每12小时更换1次体位;术后5 d内以平卧位为宜，禁止半卧位，以降低阴道张力，可以下床
9、活动后，要避免长时间的站立、提重物、久坐及下蹲的动作，入厕时，最好选择坐便器,围手术期护理进展,2.3尿管护理：对于合并压力性尿失禁（SUI）阴道前壁膨出者，行经阴道无张力尿道中段悬吊术及阴道前后壁网片植入修补术者，留置尿管时间一般为35d，妥善固定尿管，保持尿管的通畅，每日观察并记录尿量尿色，每日更换尿袋，并行外阴冲洗每日2次 如有异常及时通知医师处理 鼓励患者多饮水(至少2000mL)，按医嘱使用抗炎止血药物 术后4d开始定时开放尿管，术后5d早晨取保留尿管，嘱患者多饮水 严格无菌技术操作，预防尿路感染拔除留置尿管1h后开始鼓励患者排尿，指导患者正确排尿的方法 若发生暂时性排尿困难，给予患
10、者轻轻按压腹部或听流水声或用温水冲洗会阴及坐浴，促进排尿 待排尿3次以后，行膀胱B超测量残余尿 若测量残余尿量大于100mL，要继续留置尿管。,围手术期护理进展,2.4 骨盆肌训练：骨盆肌肉训练可以增强盆底及尿道周围肌肉的张力，术后需指导患者进行必要的骨盆肌及肛提肌的收缩训练，加强其功能 方法:用力收缩肛门，每次连续进行10min左右，每日23次 或采用端坐椅上，两脚交叉着地，尽力抬起臀部，然后放松，连续1020次，每天23次，在排尿时，有意中断尿液几次，可起到同样作用 骨盆肌肉可凭借着持续的运动来增强力量。,围手术期护理进展,2.5并发症护理2.5.1侵蚀和感染 是应用网片修补最常见的并发症
11、，发生率约为1.7%，阴道后壁置入网片并发症的发生率高于前壁置入的网片，主要并发症是直肠损伤便秘及会阴部疼痛 术后细致地观察阴道流血流液情况及会阴护理尤为重要;后壁网片修补及全盆底重建术患者注意有无里急后重感肛门疼痛血便会阴部疼痛等症状体征，及时与手术医师联系老年期的妇女雌激素水平下降缺乏，使阴道黏膜萎缩变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，抵抗力弱，杀灭病原菌的能力降低，增加了感染的机会手术前后给予小剂量雌激素可降低阴道黏膜脆性，减少术中出血及组织损伤，增加黏膜抗感染能力，减少术后感染的发生。,围手术期护理进展,2.5.2 膀胱损伤：观察尿液性状，如有肉眼血尿，延长尿管长期开放
12、时间，使膀胱充分休息而自愈TVT穿刺中有可能损伤膀胱，如有肉眼血尿下腹疼痛，观察记录尿量尿色，遵医嘱给予抗生素静脉滴注预防感染。,围手术期护理进展,2.5.3深静脉血栓：阴式手术截石体位，下肢血循环易受影响，中老年妇女因雌激素水平下降，血液黏滞度上升，循环较慢，长期卧床有血栓形成倾向。同时，患者存在高血压高血脂动脉硬化等许多潜在高危因素，容易诱发心肌梗死及下肢深静脉栓塞，故卧床期间应勤翻身，进行四肢活动，一般术后1周方可下床活动 观察患者尿量尿色出汗程度有无体液不足下肢感觉异常(酸胀感)下肢活动障碍下肢肿胀等症状;如因病情延迟活动进程者，加强床上主动及被动活动。,出院指导,1.注意休息，预防感
13、冒，积极治疗急慢性咳嗽2.绝经的患者口服雌激素23个月，以增加阴道黏膜弹性、厚度和抗感染的能力3.每日做收缩肛提肌的运动，以锻炼盆底肌的张力;禁做增加腹压的运动，术后应避免重体力活动提重物及跳跃动作，根据手术方式阴道修补及经阴道全子宫切除术后6个月，盆底重建术吊带悬吊术后3个月，下蹲时双膝尽可能并拢 指导患者养成合理饮食习惯，多饮水，多食水果蔬菜等高纤维的食物，保持大便通畅，预防便秘如：长期站立或下蹲，在搬动重物或做下蹲动作时，双腿应尽可能并拢，禁止憋尿，保持膀胱的空虚状态，减少充盈的膀胱对周围刚刚修复的筋膜的压力,出院指导,4.进食低脂、高蛋白富含粗纤维的清淡食物，保持大便通畅5.保持会阴部清洁、干燥，勤换内裤，禁盆浴，禁性生活2个月6.2个月及6个月各随访1次，病情有异常变化，如：大小便困难，下腹及会阴部疼痛，阴道流血等应及时随诊,小结,PFD的诊疗手段的不断完善，给护理提出了新的方向这类疾病患者多为中老年妇女，常伴有全身综合性疾病，为提高生活质量而就医，有一定特殊性 故护理重点应为全身疾病的观察和护理以及术前术后的心理护理并发症的预防和功能锻炼。,
