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1、妊娠期急性脂肪肝,查房目标,了解妊娠期急性脂肪肝的好发因素熟悉妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理原则掌握妊娠期急性脂肪肝的临床表现。掌握妊娠期急性脂肪肝的主要护理问题和措施。,内容组成,一.病史汇报二.知识回顾三.护理问题&措施（重点分析）四.小节五.思考题,基本资料,姓名：邓玉娇 出生年月：1985年12月09日 已婚 汉族 丈夫年龄：30岁文化程度：大学宗教信仰：无家庭关系：和睦经济条件：良好末次月经：2008年11月26日 预 产 期：2009年9月3日 孕 产 史：0-0-1-0产前检查：有入院日期：2009年07月21日 出院日期：2009年07月22日 back,入 院经过,主诉：停经3
2、3+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天现病史：平素月经规则，无殊。停经1月+查尿HCG阳性。停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无阴道流液流血等不适。孕妇20余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，至当地医院就诊，查肝功能示：ALT:117IU/L,AST:682IU/L,白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：2107ug/dl,餐后后2小
3、时血糖：14.49mmol/l,尿常规：蛋白（一），腹部b超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。考虑为“妊娠合并肝脏损伤”，予以美能片口服降酶。孕妇自感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我院门诊，拟“孕2产0孕33+周ROA待产，妊娠合并肝损，妊娠期肝内胆汁淤积症”收住。,入 院经过,停经以来，精神一般，睡眠不佳，纳差，大便无殊，小便量较前增多明显，体重增加约15千克；否认停经以来化学毒物、放射性物质接触及病毒感染史。,入 院经过,月经史：13 5/30 2008年11月26日 生育史：0-0-1-0既往史：Normal个人史：个人史：出生于湖南省阮陵县，有外地居住史。无疫水疫源接触史，无烟酒
4、嗜好。有1个性伴侣。家族史：父亲体健，母亲体健；1兄弟体健；1姐妹体健。否认遗传病史，否认肿瘤病史，否认传染病史。,入院体检,体格检查：意识清楚，体温36.8，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/85mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛。皮肤、黏膜：无黄染无水肿 腹部：膨隆 腹壁张力不高，无压痛、反跳痛，移动性浊音：阴性 肝脏：肋下未及，胆囊：murphy征阴性肾区叩痛：阴性产科检查：骨盆外测量：25-27.5-19-8.5cm,宫高30cm,腹围90cm，胎心144次/分，胎位ROA，宫缩不规则。阴道检查：宫口未开，先露棘上3cm，胎膜未破。,入院诊断,入院诊断：孕2产0孕33+周R
5、OA待产妊娠期急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁淤积症先兆早产,治疗过程,孕妇因“急性脂肪肝？”于2009-7-21在持硬麻下急诊行子宫下段剖宫产术，术中经过顺利，娩出一男活婴，体重2400克，Apgar评分8-9分/1-5分钟。术中产妇生命体征平稳，出血约200ml，术中输血浆600ml。,治疗过程,术后诊断：孕2产1孕33+周ROA难产活婴妊娠期肝急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁淤积症早产早产儿,入院体检,辅助检查2009-7-20B超示：双顶径8.3cm,股骨径6.3cm,AFI11.8cm,胎盘位于宫底，颈部见“U”型切痕。我院血标本检查：血常规,入院体检,血凝：肝功能：,我院血标本检查：,治疗过程,术
6、后予头孢美唑、催产素静滴抗炎、缩宫治疗及维生素K1、美能对症支持治疗。继续书面病危。术后一天转浙医一院传染科治疗。,知识回顾,妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，该病常发生在妊娠2840 周，多见于妊娠35 周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。,临床表现,临床表现症状早期可无症状,典型的前驱症状为恶心、呕吐、乏力、不适等,50%80%的患者有上腹痛,少数人有一过性多尿和烦渴；12周后病情迅速恶化,ALT升高，出现肝衰竭、肝性脑病等症状,表现为黄
7、疸、嗜睡、昏迷约63.6%100%的患者并发少尿、无尿和急性肾功能衰竭，患者可发生弥漫性血管内凝血(DIC),出现齿龈出血、皮肤粘膜出血、消化道出血、阴道出血，常于肝功能衰竭前即有严重出血。,临床表现,临床表现体征 查体可见肝脏进行性缩小、腹水、黄疸迅速加深、发热、意识障碍程度不一,严重者可迅速昏迷,甚至死亡。患者多有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿和高血压。,诊断标准,诊断标准临床表现：妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状,严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸;实验室检查辅助检查,诊断标准,实验室检查：(1)白细胞 血小板,(2)丙氨酸氨基转移酶或正常;血清总胆红素,以直接胆红素为主；血氨，出现肝性脑病时可高达正
8、常值的10 倍,(3)持续性低血糖,这是由于肝细胞水肿变性,糖原合成减少所致，是AFLP 的一个显著征；;(4)尿胆红素阴性,由于肾脏发生脂肪变性,肾小球基底膜增厚,胆红素不能滤过,胆红素阳性也不排除;(5)凝血功能障碍,表现为纤维蛋白原,凝血酶时间,部分凝血酶原时间,甚至发生DIC;入院体检,诊断标准,辅助检查(1)B 超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均,呈雪花状,称“亮肝”,(2)CT 检查肝实质呈均匀一致的密度降低;(3)肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀,肝细胞内充满细小的脂肪滴,但肝小叶仍存在,极少发生肝细胞坏死。,治 疗,确诊后应迅速结束妊娠和给予最大限度的支持治疗一般治疗 卧床休息，给
9、予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。换血或血浆置换 国外使用3 倍于血容量的血换血，配以血液透析。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复。成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。保肝治疗 维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200300mg 静滴。其他 根据病情应用抗凝剂和H2 受体阻滞剂，维持胃液pH5，不发生应激性溃疡
10、。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林防治感染。,治 疗,产科处理 AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下(1)本病可迅速恶化，危及母胎生命。(2)AFLP 迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。(3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。结束妊娠多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。术后禁用镇静、止痛剂。,治 疗,对新生儿的影响AFLP易导致新生儿自由脂肪酸的氧化能力缺乏，而引起肝脏脂肪变性，甚至死亡。,最新动态,一般认为AFLP
11、 患者再次妊娠不会复发，但目前认为AFLP有复发可能，从1990 年以来，至少有6 例复发的报道。因此，有AFLP 史的孕妇要告知复发的可能，在以后的妊娠中一定要加强临床和实验室的监测。国外学者Reyes报道,AFLP 发病至分娩在1 周内的患者死亡率低;2 周以上1/3 为晚期患者,30%在入院当天至次日死亡,因此早期诊断、早期治疗尤为重要。,护理问题&措施,潜在并发症：出血 与肝功能受损，凝血功能障碍有关潜在并发症：肝衰竭,肾功能衰竭潜在并发症：感染与患者机体抵抗力下降 有关潜在并发症：低血糖休克焦虑,产后出血,护理问题&措施,潜在并发症：出 血,DIC,内脏出血,颅内出血,护理问题&措施
12、,潜在并发症：肝衰竭,肾功能衰竭病情观察,肝功能衰竭,脑水肿、肺水肿,出血,黄疸,肝性脑病,腹水,护理问题&措施,潜在并发症：肝衰竭,肾功能衰竭急性肾功能衰竭水电解质、酸碱平衡失调恢复期,少尿、无尿 期,多尿期,护理问题&措施,潜在并发症：感染,层流环境,休息与睡眠,无菌操作,使用抗生素,个人卫生,切口、导管护理,防止肺部感染,护理问题&措施,潜在并发症：低血糖休克检测血糖变化观察低血糖表现,护理问题&措施,焦虑疾病相关知识指导心理护理,评价,7月22日为剖宫产术后第一天，产妇生命体征平稳，意识清楚，精神可，主诉口干，无恶心、呕吐，无肝区疼痛等症状，U=-1，质硬，阴道流血少于平素月经量，无异
13、味，切口敷料干燥，尿量3470ml（24h),转浙一治疗。,小结,妊娠急性脂肪肝(AFL P)病情复杂、变化快,对临床症状、体征和生化指标严密的动态观察和综合治疗,及时终止妊娠,积极防治并发症,是降低孕产妇死亡率的关键。,思考,思考题1.妊娠期急性脂肪肝的并发症有哪些？2.肝性脑病的临床表现有哪些？,入 院经过,主诉：停经33+周恶心呕吐乏力伴多饮多尿20余天现病史：平素月经规则，无殊。停经1月+查尿HCG阳性。停经40天后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经4+月始觉胎动，之前未觉明显异常。1月前孕妇始有阵发性腹痛，间歇不规则。停经以来无头晕眼花，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无尿急尿痛，无
14、阴道流液流血等不适。孕妇20余天前无明显诱因下出现烦渴，伴多饮多尿，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，伴纳差胸闷乏力，偶有头晕，无头痛，无腹痛腹胀腹泻，无发热畏寒，无手足皮肤瘙痒，无视物模糊，至当地医院就诊，查肝功能示：CB13.6umol/l,ALT:117IU/L,AST:682IU/L,白蛋白25.9g/l.血甘胆酸：2107ug/dl,餐后2小时血糖：14.49mmol/l,尿常规：蛋白（一），腹部b超示：肝餐后胆囊脾未现明显异常。考虑为“妊娠合并肝脏损伤”，予以美能片口服降酶。孕妇自感症状未见明显改善，现为求进一步诊治，遂来我院门诊，拟“孕2产0孕33+周ROA待产，妊娠合并肝损，妊娠期肝内胆汁淤积症”收住。,肝性脑病又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。,
