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1、循环系统护理常规,一、一般护理 1、一般护理常规 2、休息 3、饮食护理 4、排泄护理 5、药物护理 6、心理护理 7、急救药物、器械准备,循环系统疾病护理常规？,二、症状护理 1、心源性呼吸困难 2、心前区疼痛 3、心悸 4、心源性水肿,1、一般护理常规,（1）根据病情安排床位（2）病室阳光充足，空气流通，避免直接吹风。保持室温在18-20，相对湿度50-60%为宜。（3）测生命体征、体重（4）根据病情做好分级护理、基础护理及生活护理（5）做好宣教、留取标本（6）了解患者心理需求，做好心理疏导,2、休息,根据患者病情指导休息及活动，心衰病人根据心功能分级决定活动量功能级：不限制病人一般的体力
2、活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。告诉病人若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。,心功能级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。心功能级：绝对卧床休息。生活由他人照顾，对卧床休息的病人需加强床边护理，照顾病人日常生活。,当病情好转后，鼓励病人不要延长卧床时间，应尽早作适量的活动，以避免长期卧床导致的静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、虚弱、体位性低血压的发生。心梗者急性期24h内绝对卧床，环境安静、限制探视。若病情稳
3、定无并发症，24h后可坐起，5-7天后可病室内行走。,指导老年人要做到“三个半分钟”,活动循序渐进：卧床休息床边活动 病室内活动 病室外活动 上下楼梯活,即夜间醒来静卧半分钟；坐起半分钟；再双下肢下垂床沿半分钟，然后下地活动，可减少心肌缺血的危险。,3、饮食护理,有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱给低盐（5克/天）或无盐膳食，严重水肿限制摄入水量1500ml/日，忌刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡限制脂肪摄入,少吃肥肉、油炸食品、动物内脏、糕点、甜食等,选择易消化，富含维生素的食物,心血管疾病饮食蛋白质供给占总能量15左右，因此要适量补充蛋白质丰富、胆固醇少的食品如鸡蛋、瘦肉、鱼、豆类及其
4、制品低胆固醇饮食 高胆固醇食物：如猪皮、猪爪、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠等；食用油以植物油为主，糖尿病患者选择糖尿病饮食,4、排泄护理,评估大小便情况，是否有便秘习惯、是否使用通便药指导患者采取通便措施 合理饮食，及时增加富含纤维素的食物；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当按摩腹部，以促进肠蠕动；危重患者无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防便秘发生时加重病情；选择合适便器及排便环境；一旦出现排便困难，及时报告医护人员。,5、药物护理,遵医嘱正确服药注意观察药物的不良反应 如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮红、下肢浮肿等不良反应；溶栓治疗时观察有无过敏、低血压、
5、出血发生；服用洋地黄制剂时，观察疗效及毒性反应，给药前测心率。如心率 60次/分或恶习、呕吐、黄绿视，食欲不振等中毒症状应停药。,用利尿剂时注意观察有无发力、恶心、呕吐、低钠、低钾现象。应用血管扩张剂时密切注意血压变化等，且必须使用微量泵或滴注泵控制输液速度。,6、心理护理,了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，帮助患者做好较色的转变。严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性。帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。,7、急救药物、器械的准备,心电图机,吸痰机,氧气,除颤仪,急
6、救车,临时起搏器,症状护理-心源性呼吸困难,心源性呼吸困难常见的病因是左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞。表现形式：（1）劳力性呼吸困难 左心衰竭最早出现，系运动使回心血量增加，左房压力升高，加重肺淤血的结果。,（2）夜间阵发性呼吸困难 常发生在夜间，于夜间入睡后因突然胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。轻者坐起数分钟可缓解；重者出现阵咳、咳泡沫痰、伴肺部哮鸣音，又称“心源性哮喘”。（3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人完全休息亦感呼吸困难，不能平卧，迫使其采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难,1、休息,病人有明显呼吸困难时 卧床休息，减轻心脏负荷，利于心功能恢复劳力性呼吸困难 减少活动量
7、夜间阵发性呼吸困难 加强夜间巡视，协助取坐位 端坐呼吸 加强生活护理、舒适护理、大小便护理环境安静、整洁、通风,衣着宽松、盖被舒适病情许可的情况下鼓励病人多翻身、咳嗽，尽量做缓慢深呼吸,2、体位护理,严重呼吸困难 协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双下肢下垂,3、氧疗护理,低氧血症 纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心功能、减少缺氧性器官损害有重要的意义氧疗指征：急性肺水肿、SaO290%或PaO2 60mmHg,睡眠性潮式呼吸或合并夜间低通气、睡眠呼吸暂停氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气,4、心理护理,心理特点：烦躁、痛苦、焦虑措施：与家属一起鼓励病人，稳定病人情绪，以降
8、低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难,4、输液护理,防止加重心脏负重，诱发肺水肿24小时输液量1500ml,严格控制滴速，滴速20-30滴,5、病情监测,呼吸困难有无改善，发绀是否减轻肺部湿啰音是否减少血氧饱和度、血气结果等预防感染,病情好转时协助制定护理计划 1）评估活动耐力 了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力，判断病人恢复以往形态的潜力 2）制定活动目标和计划 病人与家属一起参与确定活动量和时间，根据病人身体状况和活动时的反应确定活动持续时间和频度，心衰患者根据心功能分级,6、活动,3）监测活动过程中反应 出现否呼吸困难、头晕眼花、心前区不适、面色苍白
9、立即休息，并予报告医生,卧床期：床上主动、被动肢体活动在活动耐力的范围内鼓励病人尽可能自理教育家属对病人生活自理予理解和支持，避免病人养成过度依赖为病人的自理活动提供指导：抬高床头、床上小桌使用辅助设备,7、协助和指导病人生活自理,症状护理-心源性水肿,发生机制：1）有效循环血量减少-导致肾血流量减少-继发性醛固酮分泌增多-钠水潴留。2）静脉淤血-静脉压升高-毛细血管静脉端静水压增高-组织液生成增加-回吸收减少-水肿,心源性水肿,心源性水肿,1）水肿从身体最低垂部位开始 2）卧床病人，出现背骶部及会阴部水肿 3）非卧床病人出现足踝部、胫前部 4）指端加压水肿部位，局部出现凹陷 5）重者可延及全
10、身，出现胸水、腹水 6）可伴有少尿，体重增加,心源性水肿特点：,评估,病史：1）水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系 2）导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等 3）休息状况，用药名称、剂量、时间、方法及疗效 4）是否引起身体不适和形象改变而心情烦躁失去信心,身体评估检查水肿的部位、范围、程度，是否压之凹陷，水肿皮肤完整性生命体征、颈静脉充盈程度有无胸水、腹水征,实验室及其他检查有无低蛋白血症及电解质紊乱,休息有助于增加血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出，减轻水肿重度水肿应卧床休息，伴胸水或腹水采取半坐卧位轻度水肿限制活动,1、休息与体位护理,2、饮食护理,限制钠
11、盐摄入：5克/天限制含钠量食品：如坚果、胡萝卜、海产品、酸性饮料等控制液体摄入：1500ml/天,3、用药护理,噻嗪类利尿剂 低血钾 心律失常或洋地黄中毒氨苯喋啶 胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹 高血钾，伴肾功能减退、少尿、无尿者慎用螺内酯 运动失调、男性乳房发育，肾功能不全或高钾血症禁用 非紧急时，利尿剂应用选择早晨或日间,4、病情观察,测量体重：晨起排尿后、早餐前记24小时出入量：尿量30ml/h报告医生测量腹围：腹水者病情观察判断病情进展及疗效,5、保护皮肤,床褥清洁、柔软、平整、干燥，可使用气垫床定时协助更换体位，受压部位及骨突处垫软垫防褥疮使用便盆勿强行推、拉热水袋水温50半坐卧位或端
12、坐卧位护理水肿液外渗局部用消毒纱布保护，必要时红外线理疗,水肿部位,破损,肛周,观察皮肤情况,症状护理-胸痛护理,多种循环系统疾病可导致胸痛常见病因：心绞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等,几种胸痛特点的比较,病因 特点心绞痛 多位于胸骨后，呈阵发性压榨痛，于体力活动后或情绪激动 时诱发，休息或含硝酸甘油后多可缓解急性心肌梗死 疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血 压改变，含硝酸甘油多不能缓解急性主动脉夹层 可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长心血管神经症 可
13、出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活动 无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状,1、饮食与休息,饮食：（1）起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张（2）低脂、低胆固醇饮食，少量多餐休息:（1）心梗者12h内绝对卧床，急性期24h内绝对卧床，环境安静、限制探视（2）告知病人和家属休息可降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛,流量：2-5L/min吸氧有利于梗死区缺血心肌的氧供，从而限制梗死面积的扩大，使受损心肌能有效地泵血。吸氧有助于减轻疼痛及消除紧张情绪,2、吸氧：,（1）发作时应有专人陪护，鼓励病人说出感受，鼓励病人战胜疾病的信心（2）告知入住CCU的重要性：严密监护
14、、及时治疗（3）简要解释疾病的治疗经过及其配合（4）监护仪报警声处理（5）必要时予镇静,3、心理护理,（1）遵医嘱予吗啡或杜冷丁时，观察有无呼吸抑制不良反应,4、止痛治疗,吗啡10mg/支（1ml）+9ml生理盐水=10ml吗啡溶液（1mg/ml）,2）硝酸酯类药物时注意监测血压，收缩压维持在100mmHg以上3）密切观察疼痛的性质、范围、程度及其伴随症状,症状护理-心悸护理,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感常见病因：（1）心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动或颤动（2）心脏搏动增强：器质性心血管病（二尖瓣、主动脉关闭不全）、全身性疾病（甲亢、贫血、发热、低血糖反应）,（3）心血管神
15、经症（4）生理性因素：健康人剧烈运动、精神紧张、情绪激动、过量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡（5）药物性：肾上腺、阿托品、氨茶碱、咖啡因、麻黄素、甲状腺片,心悸特点：,（1）严重程度不一定与病情成正比（2）初次、突发症状明显（3）慢性心律失常病人逐渐适应后症状不明显（4）紧张、焦虑及注意力集中时症状明显（5）一般无危险性，严重心律失常可发生猝死,1、评估危险因素,评估引起心律失常的原因，如有无冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、药物中毒等，有无电解质紊乱他低氧血症、酸碱平衡失调等,2、体位与休息,嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，避免左侧卧位 无器质性心脏病的良性心律失常患者鼓励正常生活、工作，严重心律失常的患者应卧床休息，以减少心肌耗氧量,3、给氧,给氧气、做好心理护理 保持情绪稳定 必要时使用镇静剂，保证充分休息,（1）严重心律失常者持续监护，监测心律、心率、心电图、血氧饱和度及生命体征（2）频发、多源性成对或呈RonT等立即报告医生,4、心电监护：,（3）安放电极注意事项 a 皮肤应清洁 b 安放位置避开心前区或胸骨右缘 c 电极1-2天更换，松动随时更换，观察皮 肤情况,（1）建立静脉通路（2）备好急救物品、药品（3）体位（4）环境（5）必要时配合临时心脏起搏或电复律（6）一旦发生猝死的表现，立即抢救,5、配合抢救,
