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1、急性心梗溶栓治疗的护理,回 顾,什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死急性心肌梗塞的治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，急诊PTCA或PCI、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等,二.临床表现,临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,三.溶栓治疗及最佳时机,最佳时机是起病3-6小时最多12小时,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓,四.
2、适 应 症,相邻2个或2个以上相邻导联S T 段抬高在 肢体导联0.1mV、胸导 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,五.绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。,六.相 对 禁 忌 证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)（2）口服抗凝药物（3）血压控制不良
3、收缩压、180mmHg 或者舒张压110mmHg（4）感染性心内膜炎（5）活动性肝肾疾病（6）心肺复苏无效,七.溶栓前护理,早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械、物品、药品,八.药 物 使 用 方 法,溶栓前半小时嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg,低分子肝素钙皮下注射，瑞通力：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物用法：18mg+18mg分别
4、用10ml生理盐水溶解，分两次静推，每次2分钟以上，间隔30分钟，必须单独通路。,九.溶栓疗效评价,根据冠脉造影可直接判断是否再通间接判断指标：胸痛2小时内基本消失 心电图ST 2小时回降20%2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（14小时以内）,十.溶栓治疗中的观察及护理,密切观察患者生命体征的变化，溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。(1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律(2)下、后壁AMI 患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致
5、的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状,十一.溶栓后的护理,(一)加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后每天复查一次心肌酶。溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、
6、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。休息：第一周绝对卧床休息，保持病室安静，谢绝探视。第二周可床上稍事活动。第三周可携住床边活动，以不引起心悸、胸闷、憋气为宜。,（二）监 测 项 目,1 症状及体征:询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度,观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2 心电图记录:溶栓前应做 18 导联心电图,溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓
7、、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理4、用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite 三管法,正常为 4 12 分钟;或A P T T 法,正常为 35 45 秒。,（三）溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等低 血 压：收缩压低于90mmHg 出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血再灌注性心律失常,（四）溶栓后常规用药,抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维、低分子肝素钙等。联合用药保护心肌：硝酸酯类 B受体阻滞剂：降低死亡率、猝死率及再梗率，应尽早使用,出 院 指 导,1、保持稳定的情绪 生活规律，劳逸适当。保证有充足的睡眠 2、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱。过多，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，切忌暴饮暴食，戒烟酒。3、定期复查：坚持药物治疗，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能，调节血液供应，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5、避免过度疲劳，禁屏气，一般脉率应控制在100次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应立即停止活动，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。,急性下壁心梗 溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,
