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1、急性心力衰竭病人的急救与护理,【定义】【概述】（一）心衰分类（二）病因和诱因（三）发病机制【病情评估】（一）临床表现（二）辅助检查【疾病诊断与救治要点】【护理措施】,【定义】,急性心力衰竭简称急性心衰，是指心脏因某种突发原因在短期内发生心肌收缩力明显降低，心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,【概述】（一）心衰分类,1.按照发病部位 分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰：较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰：心肌炎，心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可
2、同时出现。,体循环、肺循环示意图,（一）心衰分类,2.依据发生速度 分为急性心衰和慢性心衰急性心衰：急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿慢性心衰：发展过程缓慢，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。3.按照功能特点 分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭临床上以急性左心衰最为常见，发病迅速，病情凶险，须立即抢救。,（二）病因和诱因,病因：心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜
3、穿孔、腱索断裂所致急性反流。（3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。（4）慢性心衰急性加重,常见病因,引起左心衰都有哪些诱因？,感染过度体力劳累或情绪激动严重贫血或大失血 严重心律失常妊娠与分娩 原有心脏病变加重或并发其他疾病,（三）发病机制,在上述病因、诱因共同作用下，导致心肌损害和心肌负荷过度，心脏排血量急剧减少，左室舒张末压升高，肺毛细血管压力急性升高，超过血管内的渗透压，使血管内的液体渗透到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。,发病机制
4、,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,【病情评估】,（一）临床表现1.症状：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所引起的临床综合征（1）急性肺水肿：病人表现为突发严重呼吸困难，端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3040次/分，出现频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时痰可自口鼻涌出,(2)心排出量降低:早期因交感神经兴奋,血压可升高,随病情持续病人出现血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。因脑、肾等脏器缺血缺氧，病人出现少尿、烦躁不安、意识模糊等神志改变。,（一）临床表现,（一）临床表现,2.体征(1)触诊:心尖搏动向左下移位(2)
5、叩诊:可出现心界扩大(3)听诊:双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律(4)血压可升高，病情进一步进展血压可降低,1.胸部X线：可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 2.心电图：无特征性改变，常表现为窦速、心律失常等原发病的表现3.超声心动图：左房、左室扩张，左室射血分数降低4.动脉血气：早期氧分压轻度下降或正常，肺泡水肿时氧分压明显，二氧化碳分压5.血流动力学：心室舒张末期压,（二）辅助检查,【疾病诊断与救治要点】,1.诊断标准 存在明显的病因和诱因。出现典型的临床表现，如突发极度呼吸困难、端坐呼吸、可大量白色或粉红色泡沫样痰，双肺布满湿性啰音和哮鸣音。辅助检查2.救治原则改善
6、心功能，减轻肺淤血,救治要点,归纳为：坐起来 吸上氧打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉),救治要点,一、体位立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。二、氧疗有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。在湿化瓶内加入30%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍,救治要点,三、药物治疗（1）镇静：吗啡可使病人镇静，降低心 率，同时扩张小血管（A和V）而减轻心脏负荷。早期即予吗啡35毫克静注，观察1015分钟，必要时可重复使用一次，老年病人应减量或改为肌注。（2）强心：洋地黄制剂
7、是加强心肌收缩力最有效的药物。给予西地兰缓慢静脉注射0.20.4mg，2h后可酌情再给0.20.4mg,救治要点,（3）利尿剂：除利尿作用外，还有血管扩张作用，可迅速减少血容量，降低心脏负荷，有利于肺水肿缓解。速尿2040mg静脉注射，必要时可增加剂量重复使用。（4）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油静滴，严格按医嘱定时监测血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度以不超过80mmHg为度。,救治要点,（5）氨茶碱：解除支气管痉挛，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难。常以0.25g用20ml液体稀释后缓慢静脉注射。亦可用二羟丙茶碱注射
8、液。（6）激素类：地塞米松510mg静注，可降低肺毛细血管通透性，减少渗出，扩张外周血管，解除支气管痉挛。（7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。,救治要点,四、去除病因和诱发因素在抢救的同时，努力寻找并积极消除病因和诱发因素，如治疗肺部感染、控制高血压、消除心律失常等。,【护理措施】,1.安置体位 严禁病人活动，坐位或半坐位双腿下垂，也可用止血带轮轧四肢(每5min更换1次)，减少双下肢静脉血回流，减轻肺淤血，增加肺容量和肺活量，有利于缓解呼吸困难2.吸氧 是急性心衰救护的重要措施之一。鼻导管或面罩吸氧，氧流量46
9、L/min，注意保持导管通畅。同时给予30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状,【护理措施】,3.建立静脉通道，遵医嘱用药，给予心电、血压、血氧饱和度监测4.病情监测：严密观察病人生命体征、意识、尿量、皮肤颜色及温度、肺部罗音的变化。5.用药护理：（1）用吗啡时，注意病人有无呼吸抑制（2）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化,【护理措施】,（3）用利尿剂要注意观察尿量（4）用血管扩张剂要注意调节输液速度、监控血压变化，防止低血压的发生。硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解失效，故应现配现用并避光滴注。（5）氨茶碱：除易导致心律失常外，还易造成血管性虚脱，故静脉注射时浓度不应过高、速度不宜过快,【护理措施】,6.心理护理 恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。可留亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。,
