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1、1,急性心肌梗死病人的护理,2,急性心肌梗死,概念病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理健康指导,3,【概念】,急性心肌梗死属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是指在冠状动脉粥样病变的基础上，由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛，含服硝酸甘油无效，血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,4,AMI发病状况美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2。
2、本病在欧美常见。中国在世界上属低发区，但近年来也有上升趋势。男性多于女性，患病年龄40岁以上者占大多数，随着年龄增长男女比例的差别逐渐缩小。,5,【病因和发病机制】,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化，斑块破裂出血及血栓形成（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；3、BP心肌需氧量(冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。,6,组织学改变,冠脉闭塞：2030min 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68
3、w 瘢痕愈合（愈合性心梗）,7,【临床表现】,一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；3、明显的心电图ST-T改变；,8,【临床表现】,二、症状 1、胸痛：最早出现的症状 典型：持续时间长（数h数d），含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。2、全身症状：发热（24-48h）、头晕、乏力。3、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛。,9,【临床表现】,4、心律失常：各种心律失常（多发生在起病1-2天，24小时内多 见）室性心
4、律失常(最常见，警惕心室颤动)前壁心肌梗死 室性心律失常 下壁心肌梗死 窦性心动过缓及房室传导阻滞 5、心力衰竭：急性左心衰竭：（心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致）急性右心衰竭：（右心室心肌梗死可一开始出现右心衰竭的表现）,10,【临床表现】,6、低血压和休克：低血压：血压偏低；休 克：SBP 80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量(20ml/h);,11,【体征】1、心界：正常或轻中度扩大；2、心率：多数增快，少数减慢；3、心律：整齐或不齐（心律失常）；4、S1、S3、S4或奔马律；5、心尖部SM；6、心包摩擦音：7、并发心律失常、心力衰竭和
5、（或）心原性休克时出现相应的体征。,12,【实验室和其他检查】,一、心电图 1、特征性改变：病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。,13,【实验室和其他检查】,2、动态演变：数小时内：T波高尖；数小时后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数小时数天：病理性Q波；数天 2周：ST段降至基线，T波双向或 倒置，继之加深；数周数月：T波倒置或直立。,14,1、心电图 1)有特征性改变坏死区：宽而深的Q波损伤区：弓背抬高的ST段缺血区：倒置T波2)急性者有动态衍变3)有定位和定范围的价值 常规导联系统的，aVF导联，记录的心电图出现病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖.对急性下壁心肌梗死的诊
6、断准确率为93.7%,实验室及其他检查,15,急性心肌梗死的心电图演变,1 超急期（早期）:急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；T波高尖。,16,1 心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,17,急性心肌梗死的心电图演变,2 急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。出现异常Q波；ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线；T波呈对称形倒置。,18,2 面向梗死区域的导联上出现Q波；,19,急性心肌梗死的心电图演变,3 近期：梗死后数周至数月。抬高的ST段基本恢复至基线，R波振幅下降；病理性Q波存在；缺血
7、性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状，即表现为慢性冠状动脉供血不足。,20,3 面向梗死区域的导联上出现倒置T波；,21,4 面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线，T波仍倒置。,22,急性心肌梗死的心电图演变,4 陈旧期（慢性期）：常在急性心肌梗死后36个月或更久。ST段基本正常或正常；T波可以恢复正常或倒置变浅；Q波仍存在或消失、变小。,23,全过程,24,【实验室和其他检查】,无Q波心肌梗死：特点 ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上；无病理性Q波；心肌酶改变。,25,3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。广泛前壁：V1V5。高侧
8、壁：I、avL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9,26,【实验室和其他检查】,放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：在供血不良、坏死或有疤痕形成的心肌处由于摄取不良出现显影缺损。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。,27,【实验室和其他检查】,四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查 1血液检查：WBC；血沉:病后12天出现，持续13 周。2血清心肌坏死标记物增高,28,【实验室和其他检查】,血清心肌酶：升高时间 高峰时间 降至正常肌钙蛋白I(T)3-4h 11-24h(24-48h)7-10d(10
9、-14d)肌红蛋白 2h 12h 24-48h肌酸激酶 6h 12h 3-4d(CK)肌酸激酶同工酶 4h 16-24h 3-4d（CK-MB)谷草转氨酶 610h 12d 36d(GOT)(AST),29,【实验室和其他检查】,同功酶：CPKMM、MB、BB，MB特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高。正 常：LDH2LDH1 心梗时：LDH1LDH2心肌坏死的生化标志物 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。,30,【诊断】1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变 2、无Q波心肌梗死：胸痛；ST压低0.1mV，T波倒置，持续12天以上；无病理性Q波；心肌酶改变。,
10、31,【鉴别诊断】,1、心绞痛：2、急性心包炎：3、急性肺动脉栓塞：4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；5、主动脉夹层分离：,32,心绞痛与心肌梗死鉴别要点,项目 心绞痛 心肌梗死疼痛部位 胸骨上、中段 相同性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈诱因 有 无时限 短、15分 数小时12天 硝酸甘油 显著缓解 无缓解发热 无 有380CWBC 无 有心肌酶谱 正常 升高ECG 无或暂时性 特征性、动态变化 ST-T改变 ST-T改变,33,【救治原则】,保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围及处理并发症，防止猝死。,34,【院前急救】,1、最短时
11、间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图。2、就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3、立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）4、对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI（经皮冠状动脉介入）治疗,35,【住院后一般治疗】,监护和一般治疗：1、监护：在入院后的头45天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标2、休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周
12、可在床上作轻微活动。3、吸氧：一般流量2-4升/分,36,【住院后一般治疗】,对症处理：1、解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50100mg或吗啡510mg。为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注或使用复方丹参。2、控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗补充血容量、应用血管活性药、糖皮质激素、纠正酸中毒等。,37,【住院后一般治疗】,3、消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。有室性期前收缩或室性心动过速时，用利多卡因静脉注射或滴注；心室颤动时，立即行非同步直流电除颤；缓慢型心律失常时，可给予阿托品；
13、高度房室传导阻滞时，行临时人工心脏起搏治疗。4、治疗心力衰竭：严格休息镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全，梗死后24小时内应尽量避免使用洋地黄类药物。,38,【住院后一般治疗】,挽救濒死心肌缩小梗死范围1、溶血栓治疗：目前常有的药物有链激酶和尿激酶等2、抗凝疗法：3、受体阻滞剂：4、钙拮抗剂：5、葡萄糖胰岛素钾（极化液）：6、冠状动脉腔内血管成形术（PTCA)7、激素：急性心肌梗死早期使用激素可能有保护心肌作用,39,经皮腔内冠状动脉成形术,40,支架术（stent）,41,42,冠状动脉外科搭桥术-CABG,43,斑块,血流受阻,桥,冠 脉 搭 桥 术,堵塞段,44,【护理】,1.生命
14、体征的监测通常安置病人于 CCU监护病房。患者在48h内病情最为危险，病情变化快，病死率高，因此患者加强48h内的监护，在严密观察心电监护仪时做好记录工作。除颤仪应随时处于备用状态，并备好其他抢救药品及器械。,45,【护理】,2.饮食护理由于心肌供血不足，心排出量减少，加上长时间卧床致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，因此饮食上应选择适合患者口味的低脂、低钠、低胆固醇、无刺激、易消化的流质饮食，少量多餐，以免增加心脏负荷。第一周流质饮食，第二周半流质饮食，第三周软饭，一个月后恢复低热量、低胆固醇普通饮食，禁烟酒。,46,【护理】,3.绝对卧床休息，加强基础护理（1）休息可减少心肌耗氧量，促进心肌愈合
15、。（2）做好口腔护理，每日2次，使口腔保持清洁，预防口腔炎，促进食欲。（3）第1-3日绝对卧床休息，第4-6日床上活动，过渡到床边座椅，1-2周室内活动，逐步过渡到室外行走，第3-4周上下楼或出院。病情严重或有并发症者适当延长卧床时间。,47,【护理】,4.密切观察意识、尿量、皮肤黏膜，评估心输出量、外周血管灌注不足的程度。密切观察用药效果，在有效降压的同时，保持血压在正常范围内。对心肌梗死后血压低的患者，用升压药需从低浓度开始。及时有效地给予镇静、止痛。,48,【护理】,5.氧气供给氧气吸入可改善心肌缺氧状况，减轻心绞痛，注意输氧湿化装置的消毒，保持输氧管通畅，保持有效的输氧治疗。6.加强心
16、理护理心肌梗死患者心理压力大，情绪激动，可加重病情，因此护理人员应给患者多做解释安慰工作，使患者消除紧张心理，避免情绪激动，主动配合治疗，增强战胜疾病的信心；对精神过度紧张的患者，遵医嘱应用镇静剂，口服安定片，给患者创造一个安静舒适、整洁的治疗休息环境。,49,【护理】,7.保持大小便畅通由于患者卧床，消化功能减弱，抑制了胃肠蠕动，加重了便秘，致使排便困难，增加心脏负荷，诱发心脏骤停。因此，心肌梗死患者入院后3天不大便者，可用肥皂水灌肠，鼓励多吃水果、蔬菜，协助定时排便，护士应向病人解释便秘的原因、不良后果及预防措施，排便时护士应在床旁严密监护心电图和血压情况，保证排便安全。8、备好急救药品和
17、仪器，维持静脉通道的畅通。,50,【小结】,对心肌梗死患者的护理，在治疗过程中，护士必须熟练掌握护理基础知识和操作技术，具有扎实的专科理论知识、娴熟的护理急救技术和较强的预见性，严密监护病情，实施正确有效地抢救护理，才能及时挽救心肌梗死患者的生命。,51,【家庭防治措施】,绝对不搬抬过重的物品 放松精神 适度锻炼 不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡 要注意气候变化 做好曰常保护 应急措施,52,【健康指导】,1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.注意劳逸结合，当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。5.按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期门诊随访。6.指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。,
