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1、急性脊髓炎的护理查房,主要内容,基本信息,辅助检查,初步诊断,治疗及用药,1,2,3,2,4,5,6,体格检查,护理诊断、措施及评价,一、基本信息：一般资料,姓名：*年龄：67岁性别：男民族：汉族费用类别：自费宗教信仰：无职业：退休文化程度:小学,一、基本信息：主诉,双下肢麻木无力进行性加重2天余,一、基本信息：现病史,患者7月9日凌晨3点无明显诱因下出现双下肢麻木无力，尚能行走，遂至长兴县人民医院住院，9日白天症状加重，双下肢失去知觉，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲强龙激素冲击，营养神经、活血、抑酸护胃，降血压、血糖等治疗。患者病情无明显好转，遂转来我院，急诊拟“急性脊髓炎”收住入院。
2、病来神清，精神可，胃纳差，睡眠正常，大便3天未解，带入留置导尿管一根，体重无明显减轻。,一、基本信息：既往史,患者既往体质一般，半月前有感冒史。有“高血压、糖尿病、高血脂史”10余年；10余年前有“黄疸肝炎”史，后治愈；20余年前有“阑尾炎穿孔手术史”,手术曾有输血史；20余年前有“前列腺增生”激光手术史。否认食物药物过敏史及伤寒结核等传染病史，预防接种不详。,二：体格检查,T37.1，P56次/分，R20次/分。Bp183/111mmHg，神清，精神软。律齐，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。腹部见一约10cm竖行陈旧性手术疤痕，腹平软，双下肢不肿。舌淡红，苔白腻，脉滑。专科查体：双上肢肌力
3、级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。,三：辅助检查,2014.7.9-7.11长兴县人民医院：脑脊液常规：RBC:60*1012/L,其余正常。脑脊液生化：GLU:8.38mmol/L,Cl:132.8mmol/L。腰椎MRI：腰椎椎间盘膨出伴变性（L4-5椎间盘膨出为甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号，脊髓稍肿胀。,三：辅助检查,7.12 血常规+CRP:中性粒细胞：87.8%尿常规：葡萄糖4+生化类：葡萄糖：12.36mmol/L,尿酸：181.7umol/L,尿素氮：10.
4、40mmol/L,钠：133.0mmol/L。7.14 尿培养示：菌落计数1万，提示曾感染病毒。7.15 病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:(+),单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗体IgG:(+),腺病毒抗体:(+)。7.18 肌电图示：NCV:双侧胫神经F波潜伏期延长。,四：初步诊断,中医诊断：痿症肝肾亏损西医诊断：1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、肾功能不全 4、型糖尿病 5、高血压3级（极高危）6、高脂血症 7、腰椎间盘突出 8、颈椎间盘突出 9、前列腺术后状态,五：治疗及用药,医嘱予一级护理、心电监护、鼻导管吸氧及糖尿病普食。予鲁抗抗炎，可耐抗病毒，
5、甘露醇脱水改善脊髓水肿，弥可保、维生素B1、苏肽生营养神经，甲强龙激素及丙球蛋白静滴冲击治疗,补达秀预防低血钾，美奥泰护胃，压氏达降血压，二甲双胍、弗莱迪降血糖，舒血宁针改善血液循环。中药予清热燥湿，通利筋脉,方选加味二妙丸加减。,六：护理诊断、措施及评价,一、有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关(7-11)目标：患者住院期间未发生窒息 措施：（1）病情监测：遵医嘱予心电监护、吸氧，评估病人运动及感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍等。（2）抬高床头，头偏向一侧。鼓励病人自主咳痰，如不易咳出，予及时机械吸除，遵医嘱予雾化吸入；嘱其多饮水。（3）每2
6、h翻身叩背一次，教会家属正确的叩背方式。评价：（7-29）患者未发生窒息。,(1)遵医嘱予气垫床预防压疮；指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一次；协助皮肤护理及个人卫生处置，温水擦拭1-2次/天，保持床单位整洁干燥；注意防止烫伤和冻伤。(2)予橙色腕带，并向病人及家属宣教预防坠床的方法。每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。(3)患者生命体征平稳后，鼓励患者做力所能及的事，如吃饭刷牙等。,二、躯体活动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关(7-11)目标：患者住院期间未发生坠床、生活可部分自理。措施：,措施：,（4）心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指
7、导及成功案例分享，帮助患者树立信心。评价：（7-29）患者住院期间未发生坠床，ADL评分50分。,三、有皮肤破损的危险 与脊髓炎导致的截瘫及小便失禁有关（7-11）,措施：遵医嘱予气垫床，保持床单位干燥整洁。建立翻身卡，每2h翻身一次。遵医嘱予留置导尿，严格无菌操作。及时清理排泄物，更换床单位及衣物，保持外阴及肛周皮肤清洁、干燥。严格交接班制度，每班查看患者生命体征、病情变化及皮肤状况。评价：（7-29）患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。,目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生,四、便秘 与患者躯体活动障碍及截瘫有关（7-11）,措施（7-11）患者三日未解大便，便秘评分12分，遵医嘱与排便合
8、剂灌肠一次st！饮食护理：指导其清淡饮食，多食富含粗纤维食物，如芹菜等；多饮水，每日至少1500ml。指导其沿脐周顺时针按摩腹部，每日2次，每次15分钟。遵医嘱予制大黄+麻油神阙穴贴服。指导其神阙、天枢等穴位按摩。评价：（7-29）患者便秘症状有所改善,便秘评分7分。,目标：患者住院期间大便正常。,五、知识缺乏 对本病的相关知识不了解及患者知识文化水平有限有关（7-11）,措施：向病人及家属介绍该病病因、治疗用药及相关护理措施，取得家属理解和配合。向病人及家属宣教留置导尿的相关知识及操作注意事项；介绍预防压疮的重要性及方法。及时正确解答患者及家属的疑惑。评价：（7-23）患者及家属对该病相关知
9、识及预防有所掌握。,目标：住院期间患者对本病的相关知识及治疗有所了解。,出院指导,指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法，鼓励病人树立信心，坚持康复锻炼。指导病人加强营养，多食黑色、绿色食物如黑豆、核桃、鱼、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，多饮水每日至少1500ml，保持大便通畅。指导病人预防感染的方法。指导病人控制血糖的方法，定时监测血压、血糖，遵医嘱服药。,目前困惑的问题,患者恢复期肌力的自我锻炼？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？,针对基本信息的补充,入院时BP187/109mHg，生化血糖12.36mmol/L。半月前有感冒史。患者有吸烟史10余年。饮酒史10余年，每日中餐及
10、晚餐饮酒，喜40-50度白酒，每日7-8两。喜食荤菜，素菜很少食用，特别喜欢吃肥肉。无宗教信仰。平时性格外向，乐观开朗。,查体,入院时：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（-），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力0级、肌张力下降，双下肢腱反射、深浅感觉消失，双侧巴氏征（-），腹壁反射、提睾反射消失。出院当日：神清，精神软，对答切题。颈软，颅神经（-），双上肢肌力级、肌张力正常，双上肢腱反射（+）；双下肢肌力+级、肌张力下降，膝关节上10cm至膝关节下10cm浅感觉减弱，双下肢膝腱反射、双膝关节下10cm深浅感觉消失，跟腱反射可引出，双侧巴氏征（-）。,针对责任护士提出的
11、护理问题、目标、措施、评价,被查护士因为不是主管该患者的责任护士，故对患者的病情没有更多的了解。此患者为尿潴留，故予留置导尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的护理诊断，配合中医护理措施。在躯体活动障碍中可以提出待生命体征平稳后早期康复治疗，促进肢体功能的恢复。循序渐进，持之以恒。针对便秘：该患者不仅使用了排便合剂，还使用了开塞露，厚朴盐包灸，摩腹。都因写到护理措施中。而实际护理中应向被查护士所说的再增加制大黄神阙穴穴位贴敷。再一个多食红薯针对住院患者并不实际，多吃蔬菜即可。,针对责任护士提出的护理问题、目标、措施、评价,还有患者入院时血压高，并没有相关中医护理措施，如吴茱萸涌泉穴穴位贴敷。针对血
12、糖高，可以提出有低血糖的危险，加强监测血糖，可以增加内分泌耳穴压豆。增对被查护士所采取的膀胱冲洗qd来预防尿路感染，这并不能用来预防，目前并不推荐。,关于被查护士提出的问题,患者恢复期肌力的自我锻炼？脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？,患者恢复期肌力的自我锻炼？,生命体征平稳，进行被动按摩，脊髓休克期后即可协助主动锻炼，早期锻炼有利于康复，减轻后遗症。鼓励患者坚持康复锻炼，循序渐进，持之以恒。,脊髓炎激素冲击疗法的健康宣教？,告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。有无腹痛，大便颜色有无发黑。皮肤有无感染。适当进食富钾食物，防止低血钾。会导致高血压，监测血压。血糖会升高，监测血糖。,急性脊髓
13、炎,非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘变性或坏死，导致脊髓急性横惯性损害的自身免疫性疾病。原因不明男女比例差不多好发年龄（4Y-83Y),急性脊髓炎症状,急性起病。病前数日或1-2周常有发热，全身不适或上呼吸道感染症状。多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛。病变水平以下运动障碍，早期脊髓休克，2-4周恢复。病变节段以下所有感觉缺失。早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿。,急性脊髓炎特殊类型,急性上升性脊髓炎：起病急骤，病变在数小时或1-2天内迅速上升，瘫痪迅速波及延髓肌，出现吞咽困难，呼吸机麻痹而死亡。脱髓鞘性脊髓炎：为多发性硬化脊髓型，病情进展缓慢，1-3周达高峰，常表
14、现为一侧或两侧下肢无力，伴感觉障碍，大小便障碍。,诊断与治疗,脑脊液正常MRI典型显示病变部位脊髓增粗药物治疗：糖皮质激素、维生素B族、抗炎抗病毒精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅康复治疗,预后,36个月内能恢复生活自理 1/3病人基本恢复 1/3病人能行走，但步态异常、大小便障碍 1/3病人持续瘫痪、尿失禁,药疗理疗双管齐下急性期可以服用清热解毒的中药，同时配以针灸、理疗、按摩、直流电等辅助治疗手段，促进神经功能恢复，避免肢体进一步萎缩。细心护理，要坚持给病人按摩和被动锻炼。要保持患者皮肤清洁干燥，防止压疮。要经常帮助患者翻身、扶坐和叩背，鼓励有效咳嗽以防呼吸道感染。如果患者并发压疮、尿路及肺部感染，那将是致命的危险。,宣教,上呼吸道和肠道感染是急性脊髓炎的常见诱因。因此，平时一定要加强体育锻炼，根据天气变化适当增减衣物，预防感冒。注意饮食卫生，预防肠道感染。感冒或肠道感染后，一旦出现肢体麻木无力和大小便障碍，要及时治疗，千万不要以为是感冒、腹泻等小毛病而耽误治疗，最终招来大麻烦。,宣教,护理新进展,魏来，孙忠人，徐先伟.夹脊穴电针为主治疗脊髓炎J.针灸临床杂志.2010(04),夹脊穴,夹脊在背腰部，当第一胸椎至第五腰椎棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，一侧17个穴位，乃华佗所创。【定位】第1胸椎至第5腰椎,棘突下旁开0.5寸，一侧17个穴，左右共34穴。,
