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1、急性脊髓炎的护理,病情介绍,付小丽,性别：女,年龄：28岁 患者于2011年9月28日因“颈部不适2天，左侧肢体无力、麻木3小时，加重2小时”入院，2天前无明显诱因出现颈肩部酸胀感，未予特殊处理，今晨在酒吧饮酒、跳舞，无剧烈甩头运动，1点半左右上厕所后感左侧肢体无力、麻木，仍可行走，2点半左右症状加重，行走不能，伴有后枕颈部疼痛。无口角歪斜、头痛等。既往史：否认近期感冒、腹泻病史，否认毒品接触史，否认高血压、糖尿病病史。查体：T37.9 BP120/84mmHg HR 88bpm 心肺腹无明显异常，双下肢不肿。颅神经检查（）；左上肢近端肌力2级，远端肌力0级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力3级，
2、四肢肌张力低，左上肢、双下肢腱反射未引出，右上肢腱反射减弱，双侧病理征阳性；右侧指鼻尚可完成；位置觉可，胸T2平面以下、双下肢、左上肢浅感觉减退，左侧重于右侧。小便不能解出，查体下腹部膨起，叩诊浊音，考虑尿储留，给予上尿管、持续导尿。2011年9月30日患者精神好转，早晨无发热，进食量可，自觉右侧肢体肌力较昨日好转。患者及家属因经济原因自动要求出院回当地医院治疗，告知出院途中可能出现病情加重、呼吸肌麻痹、呼吸停止、死亡风险，家属表示理解，出院。,实验室检查,CT：未见明显异常腰椎穿刺：入院腰穿见无色清亮脑脊液，测压144mmH2O，脑脊液常规、生化正常范围；脑脊液涂片未找到新型隐球菌血液检查：
3、血常规示轻度小细胞性贫血，白细胞4.82G/L不高，中性粒细胞67.9%不高；电解质血钾正常，血钠133.4mmol/L稍低，肝肾功能、血脂基本正常；凝血象无明显异常。颈髓MRI：C3-7水平脊髓异常信号，结合临床考虑脊髓感染性病变或损伤,诊断依据,年轻女性，急性起病，迅速进展，颈部不适2天，左侧肢体无力、麻木3小时，加重2小时，查体存在发热、四肢肌力不对称性下降，T2以下传导束性感觉障碍，尿便障碍。早期脑脊液结果可正常。颈髓MRI:C3-7水平脊髓异常信号，结合临床考虑脊髓损伤或感染性病变。目前诊断：急性脊髓炎可能性大,一 急性脊髓炎的定义,急性脊髓炎：是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘或坏死
4、所致的急性横贯性损害，又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎,以病损水平以下肢体瘫痪,传导束性感觉障碍和便尿障碍为临床特征。,二、病因病理,（一）病因：病因未明；可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一种机体自身免疫反应；有的发生于疫苗接种后。,二、病因病理,（二）病理：节段:胸髓T3-5最常见,其次为颈段,腰段；肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。,三、临床表现,一 急性横贯性脊髓炎青壮年常见，无性别差异，散在发病；前驱感染史：病前1-2周多有发热,全身不适或上感,腹泻等症状。多有劳累,
5、外伤,着凉等诱因。急性起病,常在数小时至2-3天内达高峰，出现典型脊髓横贯性损害的表现；首发症状:双下肢麻木，无力，病变部位根痛，或病变节段束带感，随之发展为脊髓完全性横贯性损害。,临床表现,运动障碍：急性期：脊髓休克-当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。恢复期:肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复感觉障碍：急性期：病变平面以下各种深浅感觉消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。自主神经功能障碍（括约肌功能障碍）急性期：尿便潴留,无张力神经元膀胱，产生充盈
6、性尿失禁。恢复期：反射性神经原性膀胱。其它：损害平面以下无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆,临床表现,二 上升性脊髓炎：病变迅速上升波及延髓。出现构音障碍，吞咽困难，呼吸肌瘫痪甚至死亡。,四、实验室检查,血象：白细胞正常或轻度升高。脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状,T1低信号、T2高信号信号。也可正常。,五、诊断与鉴别诊断,诊断：起病急，病前感染或接种史，出现脊髓横贯损害，结合脑脊液检查或脊髓MR。鉴别诊断：1、急性硬膜外脓肿；2、脊髓结核 3、脊髓转移性
7、肿瘤 4、脊髓出血,六、治疗,治疗原则：减轻症状，防治并发症；加强功能训练，促进康复。,六、治疗,药物治疗：一、抗炎：急性期以糖皮质激素为主，疗程710天；地塞米松 1020mg iv；氢化可的松 100200mg iv；病情缓解后逐渐减量停药。（甲强龙，地塞米松）抗生素：治疗预防感染。（青霉素，头孢类）二、脱水：脊髓炎早期脊髓水肿肿胀，可适量应用脱水剂，如20%甘露醇250ml静滴，2/d；或10%葡萄糖500ml静滴，1/d.三、改善血液循环：低分子右旋糖酐或706代血浆500ml静滴，1/d，710次一疗程。四、改善神经营养代谢机能：B族维生素有助于神经功能恢复。VitC、ATP、辅酶A
8、、胞二磷胆碱、辅酶Q10等药物口服，肌注或静滴。,六、治疗,康复治疗：早期宜进行被动活动、按摩、针灸、理疗等康复治疗；部分肌力恢复时，应鼓励主动活动。,七、预后,预后：急性脊髓炎如无重要并发症，34周后进入恢复期，通常在发病后36个月可基本恢复，少数病例留有不同程度的后遗症。非横贯性损害症状较轻，肢体瘫痪不完全者，恢复较快；上升性脊髓炎起病急骤，感觉障碍平面于12天内甚至数小时上升至高颈髓，常可于短期内死于呼吸循环衰竭。,八、常用护理诊断、措施及依据,1、躯体移动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关 1）心理护理 病人常因突然瘫痪、生活不能自理而感到沮丧，因担心自己能否重新站起来，能否回归社会，害怕自
9、己成为家庭的包袱，产生出不良情绪。护士应善于观察病人的心理反应，关心、体贴、尊重病人，多与他们交谈，倾听他们交谈，感受，帮助他们了解本病的治疗、护理及预后等相关知道，肯定和表扬他们的每一点进步，使他们获得成功感，增强战胜疾病的信心。,八、常用护理诊断、措施及依据,2）饮食指导 给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，供给足够的热量与水分，多吃蔬菜、水果，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。3）预防并发症 保持肢体功能位置，并辅以理疗、针灸、按摩等，防止关节变形和肌肉萎缩；全身温水擦拭，每23h翻身一次，保持床单整洁干燥，避免皮肤的机械性刺激和骨突处受压，防止压疮；鼓励咳嗽和深呼吸，协助饭后漱口，保持口
10、腔清洁，预防口腔和肺部感染。,八、常用护理诊断、措施及依据,4）病情监测 a.评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升；b.观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍；c.注意有无药物治疗所致不良反应。5）康复护理 与病人及家属共同制定康复训练计划；提供必要的康复器械和安全防护设施；指导病人早期进行肢体的被动与主动运动；评估病人日常生活活动的依赖程度，鼓励循序渐进、持之以恒的肢体功能锻炼，促进早日康复。,八、常用护理诊断、措施及依据,2、排尿异常 与自主神经功能障碍有关 1）评估排尿情况 急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出现尿潴留（无张力性神经元性膀胱）；进入恢复期后感觉障碍平面逐渐下降，膀胱容
11、量开始缩小，尿液充盈到300400ml时即自动排尿（反射性神经元性膀胱）；护士应观察排尿的方式、次数与量，了解膀胱是否膨隆，区分是尿潴留还是充溢性尿失禁。,八、常用护理诊断、措施及依据,2）对症护理 对于排尿困难的病人可给予膀胱区按摩、热敷或行针灸、空位封闭等治疗，促使膀胱肌收缩；充溢性尿失禁的病人要保持床单整洁、干燥，勤换、勤洗，保护会阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时行体外接尿或留置导尿管。3）留置尿管的护理 留置尿管的病人要防止上行感染：a.严格无菌操作；定期更换尿管和接尿袋；每天进行尿道口的清洗和消毒；b.观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿；c.每4h开放尿管一次，以训练膀胱排尿功能；d.鼓励病人多喝水，25003000ml/d，以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。,其他护理诊断,低效性呼吸型态 与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。感知改变 与脊髓病变、感觉传导通路受损有关。潜在并发症 压疮、肺炎、泌尿系感染,十、保健指导,1、告知病人和照顾者膀胱充盈及尿路感染的表现；鼓励病人多喝水，保持会阴部清洁。2、加强营养，适当进行体育锻炼，增强体质。3、加强肢体功能锻炼和日常生活动作的训练，做力所能及的家务和工作。4、注意安全，防止受伤，避免受凉、疲劳等诱因。,
