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1、急诊分诊及应急处理,概论,分诊的概念 急诊护士根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断并安排救治的过程。,分诊的发展1,分诊的起源 triage由法文而来，是挑选、选择、分类的意思；此字在17、18世纪用于羊毛和咖啡分类上。战地分诊 法国战争时开始将此字用在野战医院，用来区分因战争所导致的伤口程度。美国内战也开始将此字用在战场上伤患损伤程度的分类。第一次世界大战时，医疗物资缺乏，为应付大量伤兵的救治，将此分类制度用于战场上伤兵的处理。,分诊的发展2,战场上的医疗资源缺乏，对伤势严重者只能提 供舒适和尽量减轻其痛苦。诊治优先顺序应是中等伤势切勿合并肢体残障者优先得到医
2、药救治，因为他们活命机会大，对保持战力有帮助。非战争时的标准是病情越危急越优先获得救治，以便增加病人的存活率。20世纪60年代使用了分诊系统 1960年美国耶鲁新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；1964年美国纽约医院开始有护士分诊。名称：分诊，分流，检伤分类,分诊的发展3-急诊护理分诊现状,急诊-精神文明的窗口 分诊工作-反应医院的技术水平 和服务态度 国外-有限的急诊资源得到合理配置 欧美等国严格实行预检分诊制度 1.通过经济杠杆的调节 2.引导树立正确的就诊观念 国内-北京朝阳医院 最早实行分诊 2011年 卫生部要求将分诊作为一项制度 是一个渐进的过程,分诊目的 用最少资源提供最好服务
3、决定治疗优先权,分诊的种类 院前分诊及灾难分诊-关键：指挥 协调 院内分诊-关键：必要的急救措施,分诊护士的职责 1.仔细登记不漏项 2.分清轻重最重要 3.及时报告保卫处 4.关心病人的焦虑 5.耐心回答各种问题 6.控制环境和秩序,分诊流程中的具体工作,分诊流程中的具体工作（5-10分钟）接诊 要求：危重病人准备接诊 一般病人主动接诊 方法：望闻问切法 分诊 要求：判断病人的严重程度 判定病人所属专科 方法：病情分级法 护理处理,分诊程序 分诊的具体程序是护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为SOAPIE方法。评估：收集资料 评价轻重 调整秩序 诊断：区分缓急 分配区域 通知人员
4、计划：须提供的护理措施 如：三大常规 血糖 心电图 实施:加速就诊 沟通信息 评价：候诊病人1小时/次 急症15分钟/次 病情变化重新评估,分诊程序（一）护理评估(Nursing Assessment)护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)初步评估的重点是:气道通畅情况;呼吸情况;循环情况。(2)进一步评估:主要包括收集主观信息与客观信息 主观信息内容:自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关 症状以及好转与恶化的因素 既往史与过敏史 客观信息内容:测量T,P,R,Bp;应用望、
5、触、叩、听的检查方法进行全身体 格检查或局部体检,护理评估方法 快速目测(望）：病人的体表 病人的意识 病人的皮肤 4 病人的体位 倾听主诉（闻）：了解来院急诊的原因 引导问诊（问）：有目的的提问 分诊体检（切）：生命体征 腹部体征 辅助检查：标本送检 有预见能力 分诊护士的评估具有高度的灵活性。,分诊程序（二）分析与诊断(Analysis and Diagnosis)该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。以提高危重患者筛选率为目的 体现一切以病人为中心,附：卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）2011.09.07 卫生部日前公布急诊病人病情分级试点指导
6、原则（征求意见稿）。卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”，将病人的病情分为“四级”，从而提高急诊病人分诊准确率，保障急诊病人医疗安全。征求意见稿提出，急诊病人病情的严重程度决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而且要分流病人，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。病人病情评估结果分为四级：一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提
7、前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区。,分析与诊断(Analysis and Diagnosis)一类:濒危病人 指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。如：气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室。,广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症：,A.判断+气道(Assessment+Airway open)：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸(Breathing)：给氧+人工呼吸C.循环(Circulation)：心脏+血
8、管+血液D.评估(Diagnoses)：抢救过程中不断检 查和床旁持续监测生命八征（T,P,R,BP;C,A,U,S神志 瞳孔 尿量和皮肤粘膜）,狭义的ABCD 急救流程 仅适用于心肺复苏：,A、判断+气道：徒手开放气道B、呼吸：口对口人工呼吸 C、循环：胸外心脏按压D、电击除颤+复苏药物（高级）,二类:危重病人 危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级。如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监
9、护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、暂不诊断 对症、暂不对因 救命、暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,（1）先“开枪”再“瞄准”,A、呼吸困难（Asphyxia)1.了解病史，区分性质，观察呼吸频率节律的改变2.合适体位：端坐体位 呼吸微弱者安静休息减少活动3.保持呼吸道通畅：清除口腔呕吐物或分泌物 人工气道 必要时气管插管或气管切开 如：脑出血病人 酒精中毒病人4.给予有效吸氧 低流量1-2L/min：哮喘或慢阻肺 肺心病 中流量2-4L/mi
10、n：心脑血管病人 高流量4-6L/min：严重的低氧血症 必要时用面罩 5.建立静脉通路，遵医嘱用药6.监测生命体征严密观察,（2）先“开枪”再“瞄准”,B、大出血（Bleeding）如：上消化道大出血病人 严重外伤或内脏损伤病人 1.了解病史和既往史 立即彻底止血2.建立静脉通路，快速补液扩容 如出现休克，两条通路抗休克3.体位 绝对卧床休息，平卧并将下肢抬高，保证脑部供血4.保持呼吸道通畅 头偏向一侧，必要时应用负压吸引器，吸氧5.监测生命体征严密观察6.急查血型与配血 或术前准备7.指导禁饮食8.进一步处理：有效止血，口服或静脉给予止血药，若确诊食管静脉曲张破裂出血，立即应用三腔管，鼻腔
11、插入9.抢救工作应忙而不乱，减轻患者的紧张情绪咯血病人同上,（3）先“开枪”再“瞄准”,C1、心悸(Cardiopalmus)；心律失常；胸疼1.绝对卧床休息，安慰消除焦虑。2.有效吸氧3.心电图，心电监护4.适当镇痛、镇静 心梗病人遵医嘱应用吗啡，杜冷丁；冠心病心绞痛者舌下含服硝酸甘油；怀疑肺栓塞者根据病情立即采取解痉镇痛和溶栓措施。5.建立静脉通路，遵医嘱应用药物。洋地黄-兴奋迷走神经；异搏定-钙通道阻滞剂；胺碘酮-延长动作电位间期，通 过肾上腺素能效应发挥作用；心得安-肾上腺素受体阻滞剂。6.电除颤 室颤-非同步直流电除颤 7.密切观察生命体征，积极做好抢救准备。,（4）先“开枪”再“瞄
12、准”,意识障碍：1.询问病史，既往史 常见的如：糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷等；脑血管意外、药物中毒等。2.体位：一般取平卧位，头偏向一侧。如颅内压增高的病人抬高床头30-450。3.保持呼吸道通畅 有假牙取下假牙，清楚呼吸道分泌物。4.药物中毒者 洗胃5.吸氧 保护脑组织6.建立静脉通道 维持循环功能 颅内压高的7.血糖测试作为常规，排除低血糖昏迷。8.观察神志瞳孔等变化 瞳孔扩大：有阿托品、东莨菪碱、颠茄类、肾上腺素等；酒精中毒，一氧化碳中毒等。瞳孔极度缩小：常见于有机磷中毒、吗啡中毒、脑桥损害等。瞳孔不等大：颅底病变9.心电图，监测生命体征，观察意识障碍程度的转变；及时通知医生。
13、,（4）先“开枪”再“瞄准”,抽搐：全身性抽搐变现为突然意识模糊或丧失，呼吸暂停或不规则，双目凝视，四肢强直，口吐白沫甚至小便失禁。1.询问病史 有无外伤史、脑部疾病或全身性疾病；有无伴随症状：血压增高、头疼、意识丧失、脑膜刺激征等；儿童有无发热等。2.就地抢救，儿童让家长不要把孩子抱在怀里，更不要乱摇乱晃，因为振动会加重症状；包好的压舌板放入口内，防止舌咬伤；床上加护栏，以防跌伤；解开衣扣，专人守候。3.保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，防误吸；及时吸氧。4.在给氧、防护的同时，尽快制止发作；遵医嘱静推安定：1-2分钟发生疗效。,（4）先“开枪”再“瞄准”,腹痛 1.腹痛伴休克者，积极组织抢救
14、，开通静脉通道，输血输液，补充营养，维持水电解质平衡。2.禁食及胃肠减压。不能确诊者，禁饮食、禁热敷、禁灌肠，禁用止痛药，禁止活动。3.对症处理 病因明确者解痉止痛；必要时做心电图。4.必要时做好术前准备。5.密切观察病情变化。意识、生命体征、腹痛性质的改变、有无新体征的出现。听诊肠鸣音10次/分，但音调不特别高亢，为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮高亢见于机械性肠梗阻；如听诊时肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,腹疼病人-腹部九分法,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸
15、氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,三类:急症病人 是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。各医院最纠结最易产生纠纷,四类:非急症病人 非急症病人是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。,处理原则 1.濒危 危重病人 先救命后治病确保病人CAB 遵守危-重-轻的原则 危
16、而不显 随时观察及时救治 2.急症病人 先紧急处理后补办手续 医生到达前 酌情紧急处理 抢救病人有抢救记录 需手术者做好手术准备 护送病人并交接 3.非急症病人 分诊护士护送至相关科室 病情复杂难以确定科别的 按首诊负责制 需留观者住留观病房 120转入的迅速接诊 与交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，应报告有关部门。4.及时观察病情，必要时重新评估，在临床工作中不断积累经验,分诊程序之 计划与实施 1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要 的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。,（四）分诊程序-评价 分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行
17、初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)分诊程序-记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。,成批伤的院内与院前分诊,成批伤的院内分诊(一)成批伤的定义 同一致伤因素引起三人以上同时受伤或中毒即称为成批伤。,(二)成批伤的特点:突发性强 损伤人员多 损伤的种类和性质复杂 发生地点环境差,成批伤的院内分诊任务（一）1.检伤 初步评估:气道,呼吸,循环,出血 进一步评估:(1)意识(2)颈椎损伤的可能性(3)开
18、放伤口(4)骨折(5)烧伤(6)其他损伤 2.即刻稳定病情,但不要卷入费时的抢救当中 3.病情紧急程度分级 I 级危重;II 级 重症 III级非重症 来诊已死亡 4.颜色标志 I 级红色;II 级黄色;III 级绿色;来诊已死亡黑色,成批伤的院内分诊任务（二）5.分配治疗区急诊科内区域相对分区:I类,II类,III类院内分流:手术室、ICU、烧伤病房、骨科病 房、太平间等。6.提供病历,无名氏者编号7.交流 1)通知报告有关部门 2)与医生、护士及时交流,协调急救 3)与家属交流,（三）成批伤院前分诊,由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，
19、一般分红、黄、绿、黑四种等级。红色表示病情危重需要立即转运，黄色表示病情重需要尽快转运，绿色表示病情一般可以暂缓转运，黑色表示已死亡不必转运。在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。,院前急诊分诊 急救医疗服务体系 颜色指示法-红 黄 绿 黑,多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施1、,急救“白金10分钟”在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和/或提高抢救成功率，这一时间段叫“急救白金十分钟”。创伤“黄金1小时”创伤发生后的1小时内，患者若能得到及时、有效的救治，将明显提高患者生
20、存率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第1个小时又被称为“黄金1小时”。,多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施2.,1体位安置 对轻症或中重度患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。2畅通呼吸道 观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种：仰头举颌法；仰头举颏法；托颌法。,多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施3.,3维护呼吸功能 观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难，检查局部有无创伤。换气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若换气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，
21、有条件者可行脉搏血氧饱和度(Sp O)监测。,多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施4.,4建立有效循环 观察脉搏、血压、皮肤色泽，无脉搏者，立即行基础生命支持。循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或出血来源，注意控制严重的外出血。,多发伤现场分诊时需要采取的抢救措施5.6.,5简单的神经系统检查 观察意识水平、瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无肢体活动。6彻底暴露患者 在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服，以利全面检查与伤情评价。,现场急救“七大”基本技术,要求医务人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有三
22、项，涉及到创伤急救有四项，它们分别是：,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 徒手心肺复苏ABC电击除颤（及心电图识别）复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术 止血包扎固定搬运,分诊的几种特殊情况,多病人同时分诊 1.可能中断一人迎接另一人 2.寻求其他病人的帮助 3.告诉病人排队 4.注意观察新病人,分诊困难的患者 疑难危重患者，一时难以明确诊断，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，护士应做好转诊、会诊协调工作。遇急危重患者应立即启动绿色通道，要实行先抢救后补
23、办手续的原则。,患有或疑似患有传染病患者 遇有此类病人就诊时，按照相应的隔离制度进行隔离并记录安排到指定隔离室就诊，确诊后及时转入相应病区或传染病医院，病人离开后按规定做好用物、场地、空间等清洁消毒以及排泄物的处理，防止交叉感染，同时做好传染病报告工作，填写传染病卡片。,特殊患者 儿童、老人、身体有残疾或是智力有障碍的病人、频繁就诊的病人、在其他地方就诊过的病人、有虐待或攻击倾向的病人、醉酒的病人，给予相对应的处理。遇有吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时立即通知有关部门。,无主患者 先给与分诊处理，做好抢救、治疗及护理工作，然后想法设法与家属联系，神志不清者应由两人以上工作人员将其随身所带的钱物收拾清点后交保卫科保存，等亲属来后归还。,
