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1、扩张型心肌病的护理查房,护理问题,相关知识,病史简介,28床，女，杨甜甜，15岁，扩张型心肌病，心功能不全级，肺部感染。患者于2011年3月2日15:30步入病房，测T35.7，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。主诉：反复胸闷，气喘5-6年余，再发伴咳嗽咳痰20余天，神志清楚，两肺呼吸音粗，双肺纹理增多。可闻及细湿啰音，心界扩大，HR80次/分，心律尚齐，医嘱予抗炎，活血化瘀，营养心肌，消肿，利尿，改善心功能等对症治疗。,病史简介,患者于3月8日9:20起床入厕排尿时突发抽搐，神志丧失，呼吸微弱，面色苍白，立即予以人工心肺复苏，描心电图示：室颤，血压测不出，立即予以300J
2、非同步除颤后出现逸搏心律，立即予阿托品、肾上腺素、可拉明、洛贝林、间羟胺、多巴胺应用。10:13神志转清，面色变红，测BP120/50mmHg，心电监护示：窦性心律，予纳洛酮应用，同时予利多卡因，控制心律失常。10:20分诉头疼恶心，同时予甘露醇、甲氧氯普胺对症处理，然后入CCU病房监护。,辅助检查：,2月10日心彩超示：全心增大，左室收缩功能减退，二尖瓣少量中流，肺动脉瓣中度反流，三尖瓣少量反流。2月20日全胸片示：双肺纹理增多。3月3日心电图示：ST-T改变。ALT46.3u/LUA630.4umol/LCHOL 2.39mmol/LLPA393mg/DLLTNI1.99ngmMYO 54
3、.3ug/L CK 55.4u/L CK-MB 28u/L LDH 260u/LHBDH 202u/L,病史简介,3.10 院外会诊：邀请省立医院心内科严激主任会诊 建议：药物治疗 介入治疗：ICD置入术 心脏移植3.16 18:30去介入科行ICD置入术，于21:00安返回病房，持续心电监护，吸氧，执行术后护理常规。,疾病概述,扩展性心肌病（DCM)：主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常 伴有心律失常，病死率较高，男多于女（2.5：1），在我国发病率为13/10万84/10万不等。,扩张型心肌病-病因：持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染对心肌直
4、接损伤、自身免疫包括细胞自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发扩张型心肌病。,扩张型心肌病（DCM）主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高。,治疗要点：,因病因未明，本病目前尚无特殊的防治方法，目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂，但本病易发生洋地黄中毒，故应慎用，此外常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂长期服用，近年来选用受体阻滞剂从小剂量依次视症状体征调整用量，不但能控制心衰而且还能延长存活时间.,治疗要点：,对一些重症晚期患者，左室射血分数（LVEF）和NYHA心功能分级II
5、I-级，QRS增宽大于12ms，提示收缩不同步，通过双心室起搏器同步刺激左右心室即心脏再同步化治疗（CRT）通过调整左右心率收缩程序改善心脏功能缓解症状，有一定疗效，少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVET30%伴轻至中度心力衰竭症状，预期临床症状预后尚好的患者可置入心脏复律除颤器（ICD）预防猝死的发生，对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例可考虑心脏移植。,护理问题,P1：活动无耐力：与心排血量减少有关 I1：1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。2）制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据
6、心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。3）监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动 O1：患者生活基本自理，室内活动后无胸闷气喘呼吸困难。,护理问题,P2：气体交换受损：与肺部感染有关 I2：1）休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。2）体位：根据呼吸困
7、难程度采取适应体位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。3）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管2-4升/分吸入。4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻呼吸困难。5）病情监测：观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音有无减少等。O2：患者能进行有效咳嗽咳痰，无憋喘现象。,护理问题,P3：知识缺乏 I3：向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识，鼓励其家人学习观察病情变化的方法，学习心肺复苏术。O3：患者及家人能够了解心肌病的基本知识。,护理问题,P1：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 I1：1
8、）评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，心电监护，动态观察观察心律失常类型。2）休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。3）避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。4）遵医嘱进行治疗：抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因，并观察药物不良反应。O1：患者未受到任何损害。,护理问题,P2：潜在并发症，心律失常猝死。I2：1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因。2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。O2：患者无室颤发作。,护理问题,P3：有皮肤完整性受损的危险：
9、与电极片的使用及电除颤灼伤有关 I3：1）安装电极片之前清洁皮肤：用乙醇棉球去除油脂，电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电除颤。2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。3）电除颤后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。O3：患者胸前皮肤完好无损。,护理问题,P1：营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关。I1：1）低盐饮食,每日摄盐23g,增加维生素、蛋白质、微量元素的摄入,总热量控制在6.3106J左右,以降低新陈代谢,减轻心脏负担。2）病人应少量多餐,选择清淡易消化低脂肪富于营养的饮食。不要饮用酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料
10、,以免诱发心律失常。3）应鼓励患者多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等,避免出现低血钾诱发心律失常。因心功能不全病人胃肠道瘀血致消化不良、食欲不振。4）可适当使用无盐酱油、食盐代用品、醋、胡椒、葱、姜、咖喱等调味品以改善食欲,同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人的配合。O1：患者食欲逐渐增加。,护理问题,P2：潜在并发症：洋地黄中毒。I2：1）预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。2）观察洋地黄中毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常
11、见的是为室性多呈二联律或三联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。3）洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。O2：患者未发生洋地黄中毒。,护理问题,3.2 P1：活动无耐力：与心排血量减少有关 P2：气体交换受损：与肺部感染有关 P3：知识缺乏3.8 P1：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 P2：潜在并发症，心律失常、猝死。P3：有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电除颤灼伤有关3.14 P1：营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关
12、。P2：潜在并发症：洋地黄中毒。,讨论问题时间,ICD适应症：1快速室性心动过速伴血流动力学障碍，又无合适的药物防治。2室颤复苏后的猝死高危者；3电生理检查易诱发恶性室性心律失常，无合适药物可防治的患者；,ICD禁忌症：,1原因不明的反复晕厥，电程序刺激不能诱发出快速室性心律失常者；2不引起显着血流动力学障碍的VT；3频繁发作的VT/VF；,ICD护理措施,1.术前护理心理护理：术前以心理护理为主，向患者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，
13、解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。,1.术前护理,配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血。皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。,ICD护理措施,2.术后护理术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h。ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h，局部伤口用
14、无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h.严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。,2.术后护理,防止伤口感染，遵医嘱使用抗生素5天，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移位。,症状轻者可参加工作，但要避免受凉，防寒保暖，预防感冒和上感，避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。,健康教育,给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢增强机体抵
15、抗力。心衰时低盐饮食，限制含钠量高的食物。,坚持服用抗心力衰竭和抗心律失常的药物，或受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法。教会病人及家属观察药物疗效及不良反应，嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊防止病情进展恶化。,健康教育,ICD置入以后应在医生指导下坚持服药，三个月内每月复查一次，以后每三个月复查一次，第二年可半年随诊一次或遵医生通知随访，随访时了解患者的情况，ICD工作情况，有无并发症（感染、血肿、电极移位），提供一些书面资料，及时处理ICD故障。调整相应参数，同时观察电池耗损情况以判断ICD的寿命，指导患者不能接触磁铁及靠近高压设备，伤口不能接受理疗，不能做核磁共振检查，避免剧烈运动，术后一个月禁止术肢高举过肩或抬重物。,谢谢！,
