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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,教学目标,识记目标1、冠心病的危险因素。2、冠心病类型。3、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。4、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。理解目标1、冠心病发病机制和病理。2、心绞痛临床类型。3、心肌梗死心电图演变。4、冠心病辅助检查意义。5、冠心病常用治疗方法。应用目标1、能够指导病人避免冠心病危险因素。2、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。,概述,简称冠心病，也称缺血性心脏病由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病动脉硬化导
2、致器官病变的最常见类型好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多我国，冠心病成为主要的死亡原因,正常的冠状动脉,冠状动脉狭窄,临床分型,1隐匿型：无症状型,2心绞痛型,3心肌梗死型,4缺血性心肌病型,5猝死型,冠心病危险因素（246种）,1、血清胆固醇增高：HDL的降低比总胆固醇的增高更重要,2、血压升高,3、吸烟,4、糖尿病,5、缺乏体力活动,6、饮酒,7、体格类型和社会因素,8、其他：年龄、性别、种族和地理环境,U型,控制冠心病的关键三级预防,干预危险因素，防止发生,提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转,及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命,针对全人群和高危人群两
3、种预防策略,不可忽视三级预防,重视二级预防,加强一级预防,心绞痛,Angina pectoris,概述,冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧引起，发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征最基本原因：冠状动脉管腔狭窄/痉孪多见于男性，多数病人在40岁以上劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性循环衰竭常见诱因,发病机制,心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压 升高）,心率增快,冠状动脉收缩（吸烟，TXA2增多）,循环血流量突然 减少（休克）,心 肌 血 液 供 求 失 衡,病理,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,1、2或3支动脉直径减少70%：分别
4、为25%左右,心绞痛发生危害,首先：心脏电活动不稳定严重心律失常猝死其次：缺血过久急性心肌梗死,心绞痛的九种诱因,睡眠,寒冷,便秘,饮酒,情绪激动,过饱,劳累,临床表现,胸骨后疼痛1、疼痛部位：胸骨体上或中段后，可偏左或右放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部一般固定2、疼痛性质典型：绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感,3、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）饱餐（餐后2030min）寒冷季节大量吸烟4、疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过5min，很少超过15min可数天发作一次，也可一天发作多次5、缓解方式：多数发作经休息或硝酸甘油
5、含服迅速缓解6、体征心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗,实验室及其他检查,（一）心电图检查 发作时ST段移位（二）心电图负荷 运动负荷（分级踏板、蹬车），运动中、后记录（三）心电图连续监测 24h监测记录（四）冠状动脉造影 具有确诊价值；并对选择治疗方案及预后判断极为重要（五）放射性核素检查 201铊心肌灌注,心电图,心绞痛分级,依据诱发心绞痛的体力活动量而定 级：一般日常体力活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；级：日常体力活动明显受限制，发一般速度在一般条件下平地步行公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；级：
6、轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。,临床类型,（一）劳累性心绞痛1稳定型：13m无改变2初发型：1m以内3恶化型：原稳定型，3m内常变化（二）自发性心绞痛1卧位型：休息、睡眠中发生2变异型：ST段抬高3急性冠状动脉功能不全：中间综合征，心梗前奏4梗塞后心绞痛：心梗后1m内出现（三）混合性心绞痛,治疗要点,（一）一般治疗 消除或避免诱发因素，积极治疗及预防危险因素（二）药物治疗 1、发作时 2、缓解时 3、降血脂（三）冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉成形术（PTCA）（四）外科治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植术,药物是首要措施吗,1、发作时,立即休息，一般停止活动后症状可消失硝酸酯是终止发
7、作的首选药物硝酸甘油：0.61.2mg，舌下含服，12min即可缓解，作用持续30min硝酸甘油皮肤贴剂硝酸异山梨醇酯：510mg，舌下含服使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等,硝酸甘油使用注意事项,1、随身携带，做到随时随地可及2、保证药物有效3、避光保存4、如发生心绞痛立即舌下含服若无效可连服3次服后取坐或卧位若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用,2、缓解期,硝酸酯制剂肾上腺素能受体阻滞剂 钙通道阻滞剂血小板抑制剂,（1）硝酸酯类,作用：扩张动静脉常用药物硝酸甘油片硝酸异山梨醇酯（消心
8、痛）长效硝酸甘油制剂（5-单硝酸异山梨醇）,（2）受体阻滞剂,作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗常用药物普奈洛尔（心得安，propranolol）10mg，tid/qid美托洛尔（倍他乐克），50100mg，tid阿替洛尔（氨酞心安）12.525mg，bid/tid副作用：心率减慢，心衰、支哮、AVB病人慎用,（3）钙离子拮抗剂,作用：抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动脉平滑肌松弛、扩张常用药：硝苯吡啶（心痛定）1020mg，tid不良反应：头晕、头痛、乏力、血压下降、心率减慢等,（4）抑制血小板聚集药物,作用：阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成常用药：阿司匹林，10
9、0300mg，qd双嘧达莫（潘生丁），2550mg，tid/qid（盗血现象）,3、降血脂药,1、主降甘油三酯，也降胆固醇：氯贝丁酯，0.5g，tid/bid；烟酸，0.1g，tid2、主降胆固醇，也降甘油三酯：普伐他汀1020mg，qd；洛伐他汀20mg，qd/bid3、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯4、仅降低胆固醇：考来烯胺45mg，tid,主要护理诊断,1疼痛 心前区痛：与心肌缺血有关2活动无耐力 与氧的供需失衡有关3焦虑 与心绞痛反复频繁发作有关4知识缺乏 缺乏预防心绞痛发作的知识5潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死,护理措施,1、控制高血压2、降低血清胆固醇饮食中脂肪低于总热量的3
10、0%，饱和和不饱和脂肪量各半，胆固醇每天250300mg蛋白质占总热量15%碳水化合物占55%控制饮酒饮食不能控制胆固醇下降到5.2mmol/L，需药物治疗,护理措施,3、不吸烟或戒烟减少香烟对血小板聚集和血浆纤维蛋白浓度的升高而减少冠状动脉阻塞的发病危险4、适当增加体力活动5、预防心肌梗死：避免诱发因素,评价,病人主诉心前区疼痛缓解病人能说出预防心绞痛发作的方法发生心绞痛时病人能使用有效缓解方法,健康教育,控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。摄入低热量、低脂低盐饮食，戒烟，合理安排运动锻炼避免引起心绞痛发作的因素以及发作时应采取的方法定期进行心电图、血糖、血脂的检查外出时随身携带
11、硝酸甘油以应急,健康教育,某些空气的污染，特别是一氧化碳已知可加重或加剧心绞痛。为了避免一氧化碳，建议避开烟草的烟雾并在大雾天留在室内在医生许可的情况下，每天1片阿司匹林能减少心脏发作和不稳定型心绞痛的危险大量进餐后，至少休息一个小时进行消化戒烟，心绞痛时避免饮酒和吸烟,心肌梗死,Myocardial infarction,指因冠状动脉供血急剧减少或中断相应心肌持久而严重缺氧导致心肌坏死临床表现持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高、心电图进行性改变可发生心律失常、休克或心力衰竭,危害,容易忽略心肌梗死的症状未及时求助只有四分之一的病人在出现症状的一小时之内请求了救助几乎一半的
12、病人在4小时以上才请求救助八分之一的病人则等了一整天之后才去治疗医生建议迅速治疗，打碎血凝块，可以减少心肌梗死的死亡率达50,分类,按病变分布范围 透壁性（Q波心肌梗死）心内膜下（无Q波心肌梗死）按病变发展过程 急性期：发病后4周内 愈合期：,病因和发病机制,基本病因,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血达1h以上,用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐,病理,冠脉弥漫广泛粥样硬化病变，至少一支，多数2支受累，管腔横断面积减少75%以上冠脉闭塞后2030min，供血心肌即少量坏死12h，绝大多数心肌凝固性坏死以后，坏死
13、心肌纤维逐渐溶解12周后开始吸收，并逐渐纤维化68周瘢痕愈合同时出现并发症：心包炎、心内膜内附壁血栓、心肌破裂、室壁膨胀瘤,正常心肌纤维,一到两周,心肌梗死的左心室和隔膜,临床表现,（一）先兆症状（50%75%，发病前数日或数周）多突然发病心绞痛发作异常较以往频繁、性质剧、持续久硝酸甘油疗效差诱发因素不明显疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴心功能不全、严重心律失常、血压波动等心电图ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或由倒置变为直立,（二）症状,、疼痛 为最早出现的最突出的症状性质同心绞痛多无明显诱因，且常发生于凌晨、安静时放射部位更广泛，下颌、牙齿、颈部、左肩、上臂和左臂直至尺神经支
14、配的2个手指、上胸部发作频率：不频缓解方式：休息不能缓解，硝酸甘油无效疼痛严重程度与梗死严重程度和范围无关,临床表现,2胃肠道症状 恶心、呕吐等3、全身症状 发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，体温可升高至38左右4心律失常 多发生在起病一周内，尤24小时内室性心律失常最多,严重可室颤死亡5低血压、休克6、心力衰竭 主要为急性左心功能不全，严重者出现肺水肿,（三）体征,较轻病人：一般情况较好，皮肤干燥、脉搏和血压正常，仅诉胸骨后不适较重病人：急性面容，显著低血压伴低心排血量、心动过速、皮肤湿冷和面色苍白脑灌注受损，反应迟钝和精神错乱，心动过速或过缓心律失常、心力衰竭、休克相应体征,（四）并
15、发症,1、心律失常 最常见，室性2、心力衰竭3、心源性休克4、其他：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征等 心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛等症状,发生陈旧性心肌梗死的心脏,有左心室动脉瘤的心脏,透壁性心肌梗死合并破裂的心脏,透壁性心肌梗死合并破裂和心包积血的心脏,实验室及其他检查,（一）白细胞计数和ESR 心肌坏死时，WBC增多，ESR增快伴发热（二）心肌酶肌红蛋白：2h升高，12h高峰，2448h恢复，特异性差肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：敏感指标 cTnI 34h出现，1114h高峰，710d正常肌酸激酶同工酶（CPK-MB）：最早
16、，在4h内即出现，46d恢复正常，反映梗死范围、溶栓效果血清谷草转氨酶（GOT）：6h后升高，持续57天乳酸脱氢酶（LDH）：8h后升高，持续12周，同工酶，在病人中 LDH1 LDH2,（三）心电图特征性改变,深而宽的Q波（面向透壁心肌坏死区导联）ST段抬高呈弓背向上型（面向坏死区导联）T波倒置（面向损伤区周围心肌缺血的导联）,V1V3 前间壁V1V5 广泛前壁、avF 下壁、avL 高侧壁,心电图演变过程,起病数h，无异常或异常高大两肢不对称的T波几h后，ST段抬高，弓背向上，与直立T波连接12d出现病理Q波，可永久存在ST段2周内逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置数周或数月，T倒置（四）超
17、声心动图、放射性核素,治疗,一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；严重者可行亚冬眠治疗2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4.建立静脉通道,原则：维持心脏功能 防止梗死扩大 减少缺血范围,三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝 五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量、升
18、压药及血管扩张剂极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）,溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通,非ST段抬高不宜溶栓,护理评估,心前区疼痛的性质、有无放射，剧烈程度和持续时间，急性心肌梗死病人发生心律失常是极为常见的心肌酶谱注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病,主要护理诊断,1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌
19、坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少等有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭、血栓,护理措施,1、休息 发病后13天内应绝对卧床休息保持良好睡眠，减轻焦虑或恐惧，镇静,2、活动,长期卧床休息不良影响一般下午进行，清晨冠脉张力高，交感神经兴奋性高，容易诱发心绞痛或梗死避免寒冷或高温环境避免饱餐、饮用浓茶、咖啡后进行活动后不要在过冷或过热的水中沐浴活动过程中，监测其心率、血压、心电图以下情况应减少或停止活动：明显劳累、头痛、运动失调、虚脱、气短；心绞痛发作、心律失常、心电图ST移位3mm,护理措施,3、吸氧4、饮食清淡、易消化、低钠、低脂肪保持大便通畅，避免排便用力5、心电监测6、药物7、并发症护理,健康教育,远期存活除与年龄、性别、急性期病情、心肌梗死的部位、面积等因素有关外，还与病人病后的生活方式有关急性心肌梗死病人生活方式：低盐低脂饮食、限制热量摄入、戒烟、经常适度的体力活动，避免饱餐、防止便秘、坚持服药、定期复查等,健康教育,规律的有氧运动，先进行耐力测试恢复期第一个月内运动时最好有他人陪伴，可提供医生监督的心血管康复措施保持积极的态度不要使用避孕药养一个宠物,思考题,如何针对不同对象进行个体化健康教育？心肌梗死病人有哪些危险?,
