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1、护理安全及防范措施,护理安全管理的认识,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。,护理安全的内涵,包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害.(身体安全);二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷(法律安全)。,事故冰山理论-海因里希,一个暴露出来的严重事故，必定有成千上万的不安全行为掩藏其后。就像浮在海面上的冰山，只是冰山的一角
2、，而隐藏在海面下看不见的部分，却庞大的多。“一次伤亡事故”就像冰山浮在海面上的部分，“3万次不安全行为”就像海面以下的部分。这个道理被称为“冰山理论”。,不安全因素就像海面以下的冰山部分一样，不易发觉，日积月累就酿成了事故。开展安全管理的目的就是要找出海面之下的不安全行为、因素，采取有针对性的措施消除导致事故发生的根本原因，实现安全生产。,“让安全变成一种习惯，让习惯变得更规范”,课程内容,医疗安全、纠纷现状护理不安全因素及案例护理安全防范措施（附：化疗药渗出处理）,一（1）、医疗安全现状,全球WHO最近报告指出，病人安全是全球性问题。研究表明，在欧美发达国家，住院病人中发生医疗不良事件的比例
3、为3.5%-16.6%。其中44%不良事件是可以预防的，（医疗错误、提供不标准的护理、监护与评估不到位），事实上，这些数字仅仅是冰山一角。,一（1）、医疗安全现状,发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误。,一（2）、医疗纠纷现状,当前医疗纠纷的严峻形势国内情况据全国有270家医院的调查显示 全国有73.33%的医院出现过病人及家属殴打威胁辱骂过医务人员；61.48%的医院发生过病人去世后，家属在院内摆花圈烧纸钱设灵堂、纠集多人围攻威胁院长人身安全等事件。,一（2）、医疗纠纷现状,四川妇女冲进医院刀砍医生广州
4、某护士被刺伤,2003年8月18日陕西周至县由于医患纠纷，一对农民夫妇爬上西安市第一医院楼顶，喝下剧毒农药，跳楼自杀。,医疗纠纷场面,深圳市一医院场景,患方原因,1.病人维权意识的提高2.病人及其家属到医院的心情大都是用最少的钱和精力，在最短的时间内，实现最佳的治疗效果。3.护理安全高要求与护理风险低意识的反差。4.病人和家属多渠道获取医学知识途径提出“专业化”问题。,院方原因,医护人员责任心不强，工作不细致，存在医疗缺陷医护人员解释不周，医患沟通不畅医疗护理服务态度不好少数医务人员医疗技术服务不到位医德医风原因部分医务人员法制观念淡漠，自我保护意识不强,护理工作的特点,与病人接触最多、最直接
5、具体执行医疗行为工作繁琐、细琐要求胆大、心细、责任心强技术与经验同等重要,护理医疗纠纷的特点,大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦,二、护理不安全因素及案例分析,护理事故：指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍或造成病人明显人身损害的其他后果。,护理不良事件：是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。,常见护理不良事件的分类,跌倒/坠床抽取血标本错误输液相关事件给药错误管路滑脱识
6、别错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉其他等,相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。,护理安全的影响因素,一、工作责任心不强案例 1,一尿储留患者自述小便排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,案例 2,2010年
7、6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。,案例 3：患者，女，60岁，因呕吐，发热待查于某日下午入院。入院时神志清，生命体征稳定，懒语，睁眼疲乏，全身衰弱。晚班护士接班后查看病人情况同交班情况一样。也没多加注意，19时曾出现烦躁，值班护士去过该病房1次，未评估病人有无异常，19时至22:30护士给病人接换瓶、测体温到病人床边有5次，未观察病人有无异常。23时病人家属告知病人出现尿失禁，肌张力增高，护士也未引起重视，至0时30分在办公室继续写护理交班。约10分钟后大夜班护士巡视
8、病房时发现该病人已经死亡。,案例 4,常州一医院7月23日某护士同时拿两名患者的针剂前往做治疗，一个是4床的“前列地尔”10ug、一个是6床的“甲基强的松龙”40mg，并将两人的治疗抄在1张纸上，到4床前未核对药物,误将6床的药物推至4床患者体内，随即自己发现，但药已基本推完，立即卡住输液管，回护士站报告组长，再到患者床前，输液管路已凝血堵塞，对患者及家属赔礼道歉，及时给予处理，根据病情，为其补开医嘱并解释，但患者家属-导致纠纷的发生。此事件属于严重护理责任差错。,案例5、一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做，病房巡视流于形式。案例6、医院停电后
9、，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。,案例 7（理论知识和操作技能欠缺）,小肠低位完全性梗阻患儿，男，4000g，出生后一天，因“腹胀一天伴呕吐”入院，被诊断为“小肠低位完全性梗阻”，入院予面罩吸氧，温盐水灌肠等护理措施，实习护士与带教老师灌肠时，造成肠道损伤导致肠瘘，出现了腹腔感染，败血症。3个月后，患儿两眼失明。检查面罩吸氧流量为8L/min（赔偿20多万）,案例 8,护士用错药七旬翁身亡 院方担责九成赔近13万：70多岁的张某胸口疼痛已经20多年了，今年4月，因为病情加重，他来到市南一家医院就诊，经过医院诊断，张某患有冠心病、心绞痛、高血压等多种病症
10、，医生随即建议他住院治疗。5月，一名护士在给张某打点滴时，错将其他病人含有青霉素的药物加进了他的点滴里，（该护士在配药时拿了放于台面上的已配过药的针筒，因近视眼未查看针筒里还有残留的青霉素液）。而张某对青霉素过敏。点滴打完后的第二天凌晨，张某病危，医院发现后立即进行施救，但是张某还是经抢救无效身亡。法院判定医院方面医疗过错事实清楚，应当在事故中承担九成责任。据此，市南法院一审判决，医院赔偿患者家属近13万元的损失。,原因分析,观察患者病情时粗心、不细致、不到位，缺乏主动性，对病情的发展缺乏预见性.责任心不强，很多工作流于形式，未真正体现以病人为中心，做到关心、体贴患者。护理不良事件往往发生在护
11、理过程中习以为常的环节中，比如三查九对，但个别护士有时查对就是走过场。任何环节，稍有疏忽就容易出问题。,2、法律意识薄弱,案例 1：如某病人因低钾血症而死亡，护士没有及时在补钾医嘱上签字，法院判没有执行补钾医嘱致死。该医院承担赔偿责任。,案例 2,原告黄秀峰与申明云系夫妻，生有一子黄某，3个月。2008年3月5日10时，原告以黄某发热、呕吐到被告医院进行治疗。该院医生对患者诊断为：1、支气管炎；2、血小板减少；3、颅内感染？确诊后医务人员对患者进行了抗感染及对症支持治疗。入院后3小时，患者突发抽搐，医务人员对患者静脉注射安定5mg，抽搐停止。入院后8小时，黄某突发呼吸、心跳停止死亡。,案例判决
12、：,法院审理后认为，原告儿子黄某在被告安阳县某医院治疗过程中，因被告医务人员违犯了医疗常规，对患者过量使用了安定药剂，致使黄某死亡。被告县医院的医疗行为已构成了一级医疗事故，应负完全责任。护士条例发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。地西泮亦称安定。长期以来是治疗癫持续状态的首选药物。安定原药液可不稀释直接缓慢静脉注射，婴幼儿1次不超过2mg。其速度为1mg/min（新生儿0102mg/min），注射过快会引起呼吸、心跳骤停。因用量较少，速度不易控制，可将原药液稀释后注射
13、。用注射用水、09%盐水或5%葡萄糖稀释后均可产生混浊，但不影响疗效。安定原药液无需加入输液瓶的小壶作为静脉滴注，这样难以达到迅速止惊的效果。,3、服务态度,服务态度不佳，对病人缺乏同情心，护理操作动作粗鲁，说话带命令口气，只为工作而工作，不顾及病人的心理感受，出现护理行为的不当或缺陷。,4、护患沟通不良,护士不善于和患者沟通，缺乏沟通交流技巧，说话措辞不当，语气生硬，对病人和家属的问题解释不清。护士工作繁忙，没足够时间和病人和家属进行沟通，家属反感或误会。,案例：王某因感冒到医院门诊部输液治疗，输液完毕后即离开医院。结果患者在离开医院的回家途中，发生了输液迟发性反应，王某当即倒在大街上，12
14、0急救车赶到时患者已出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。对于王某输液后在回家路上发生迟发性反应。家属认为，由于护士没有告知患者在输完液后应该在医院休息半小时左右后再离开，导致患者发生输液反应时没有救治条件，要求医院承担赔偿责任。,案例,一位有机磷农药中毒病人在急诊科抢救治疗，阿托品化后精神恍惚，瞳孔散大，在家属不在、护士给其他病人做治疗的情况下，病人自己外出，不慎被车撞伤，被车主送回急诊科。家属要求医院赔偿调解未果诉诸法院。最后判决医院承担赔偿责任。请问护士有什么失误？法院判决的依据是什么？,案例分析,护士失误：护士忙于接收处理新病人，未及时巡视病房，病人精神恍惚，病人家属也未及时发现，致病人擅
15、离病房被车撞伤。判决赔偿依据：一、中华人民共和国消费者权益保护法第10条规定：“消费者享有公平交易的权益。消费者在购买商品或者接受服务时，有权获得质量保障、价格合理、剂量正确等公平交易条件，有权拒绝经营者的强制交易行为。”护士工作忙，没有及时巡视病人造成病人平等医疗权被侵犯。第11条规定：“消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。”该案例是病人在接受医疗服务时，精神恍惚，擅自外出被车撞伤，使病人的健康和经济都受到损失。院方因为侵权行为和侵权事实的存在而承担了赔偿责任。,案例,某院夜班护士巡视病房发现病人不在床上，但病房卫生间灯未熄。则主观上认为该病人在卫
16、生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在病房公共卫生间自杀了。,护士巡视、观察有无到位？病人动态心理变化有无掌握？护理记录有无相关宣教记录？告知家属陪护？,分级护理指导原则,本指导原则自2009年7月1日施行。总则：为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。分级原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。四个级别护理要点 一级护理：每小时巡视患者 二级护理：每2小时巡视患者 三级护理：每3小时巡视患者,5、缺乏预见性护理的能力,导致病人出现了本可避免的并发症；如长期卧床的病人出现压
17、疮，病人坠床等，影响病人康复。,坠床赔偿案例,2008年12月5日，王某因糖尿病、高血压等疾病到青岛某医院住院治疗，2008年12月9日，由于护理人员未按要求使用床挡，导致王某夜间翻身时坠床，并摔伤头部，此后，王某病情恶化，甚至出现多系统功能衰竭，不得不转入重症监护室进行治疗。王某住院期间花费医疗费、护理费、营养费等共计11万余元。随后王某将医院告上法庭，要求赔偿全部医疗、护理、营养费用。后法院做出一审判决，医院应承担80%的责任，赔付王某9万余元。法院审理认为，医院对王某的治疗中存在不足之处，造成王某病情恶化，因此，医院应在此次事件中负主要责任，承担王某经济损失的80%。,发生在实习生身上的
18、事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“请问你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师 平时有无检查学生三查九对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。,其他
19、护理不良事件,化疗药导致 静脉炎,护理不良事件的发生原因：,1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放
20、手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。,2、不良事件的管理流程,海恩法则,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为
21、什么。措施：如何预防再次发生类似事件?,护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!,安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！,生命高于一切 责任重于泰山,护理人员如何应对？,三、护理安全防范措施,加强安全学习，提高安全知识,加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。1、从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护理安全（遵守操作规程、操作常规，用法律保护自己）。2、通过错误的案例学习，增进病人的安全。围绕如何有效保护患者和自身的安全，分析有哪些不安全因素以及产生的原因。,规范护理
22、行为，加强“证据”管理,规范的护理行为对护理安全起保证作用。将“证据”管理渗透到护理工作的每个环节，切实做好各项护理记录，以备举证。,护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。,转变服务理念，减少护理纠纷,现代医学模式的转变 思想上，以病人为中心，处处为病人着想。行动上，做好“四勤”，即脚勤、手勤、眼勤、嘴勤。事实证明，临床相当部分的护理纠纷是由于护理人员态度不佳，责任心不强，护理服务不到位所致。,提高交流沟通能力和技巧,因人而异确保满意切忌居高临下避免态度生硬通俗易懂确保理解,加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书。如有疑问（病人或家属），一定要核查清
23、楚才能执行，不要主观臆断。,营造“非惩罚性”工作氛围,建立院内网络上报系统“惩罚性通报”事实上压制了沟通和不鼓励讨论的错误惩罚性管理易造成隐瞒护理问题不重罚！不责怪！目的：取得科室护士信任！有问题敢于上报！鼓励教育优于惩罚！,创造安全讨论的空间 共同面对问题,每月一次安全讨论+随机讨论分析原因：鼓励科室自查找问题、分析原因制定改进措施 跟踪检查 达到持续改进当事人：责任、态度 应做的没做、做了不该做的 缺少知识、有知识不会用（不会判断）,注重自身素质的提高不断汲取新知识,我科最近护理不良事件：,1、引流管更换事件2、加热器烫伤事件3、化疗药渗出事件4、红外线理疗仪烤伤事件,附：化疗药渗出的处理
24、,乳腺癌患者术后化疗药物渗出,ADM渗出,新的医疗事故分级标准(试行)规定：,局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2,儿童大于体表面积5，属于4级医疗事故。,护理不良事件分级,0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,选择合适的注射部位预防-胜于治疗,1.连续滴注或使用化疗泵给药時，以及需接受多次化疗者须使用中心静脉给药2.前臂之大血管为佳3.宜由远端开始注射，血管
25、须轮流使用,不予考虑选择之血管,1.腋部手术或其他病变致使 血循环欠差部位血管 2.曾经发生药物外渗血管 3.下肢静脉4.24小时内被穿刺过的静脉穿刺点下端血管 避免再次穿刺化疗,避免选用之给药路径：,1.外周静脉短期留置针超過12小時以上2.已有或怀疑外漏现象，红肿或疼痛3.回血很慢或无回血4.虽回血佳，但病人主訴疼痛不适,化疗药物外渗后处理,局部环行封闭：临床上常用地塞米松5mg+利多卡因2 ml+0.9%盐水2ml封闭渗漏24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷，长春新碱和vp16不主张冰敷，宜用热敷 立即停止输注，保留针头接注射器回抽外渗药物35ml,再注入5ml生理盐水 抬高患肢并禁止静脉注
26、射报告医生并记录,化疗药物外渗后处理,局部可用硫酸镁湿敷、中药消炎散、喜疗妥外涂。如坏死形成溃疡时，按伤口换药处理，可涂湿润烧伤膏。药物外渗出现炎性反应的时间为12周，所以在注射时发现可疑有渗漏，应立即按渗漏处理，密切观察及随访，切勿轻易放过而造成严重后果。,湿润烧伤膏（MEBO）,MEBO是在传统中医药理论基础上研制成功的对烧伤治疗有效的外用药，具有清热解毒、止痛、生肌作用，MEBO在减轻化疗药物外渗所致的疼痛及促进皮损修复方面，具有较好疗效，一般涂用该药后30分钟疼痛即可消失。据报道：湿润烧伤膏用于长春新碱、阿霉素、丝裂霉素等所致皮肤坏死，敷涂于外渗部位，每6h 1次，共用14天，有效率可
27、达100%。,硫酸镁湿敷法,药液：用50%硫酸镁100ml加地塞米松10mg混合液或50%硫酸镁原液方法：硫酸镁湿敷局部，每次30 min，每天3次，连续湿敷35 d。原理:硫酸镁高渗作用能消除局部组织水肿。镁离子具有保护局部血管内皮细胞，改善局部循环，保护血管完整性的作用。,喜疗妥霜剂外涂法,适应症：静脉炎、药液外渗、血肿等用法：将少许涂于患处，再轻轻按摩12分钟，每日可涂35次，连用两周。疼痛严重时可以白天硫酸镁湿敷，晚上用喜疗妥。外涂喜疗妥要有一定的厚度。以保证治疗效果。注意：（说明书要求）不要在开放性伤口、黏膜或眼睛上直接涂药。不应与其它软膏、局部喷雾剂同时应用于同一部位。,马铃薯外敷
28、北京丰台医院 马云倩,方法：采用新鲜马铃薯洗净后切成厚0.10.2 cm薄片，覆盖于患处，3060 min更换一次。结果：根据对37例静脉炎患者治疗观察，有效率可达95.65%。原理：马铃薯主要成分为胡萝卜素、维生素B等，具有活血、消肿等功能。,水桶效应,传统的木桶理论 新木桶理论,一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块，科室就象一只木桶。,新木桶理论认为传统的木桶理论存在一定的缺陷。一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。,成君忆先生在其管理学新著水煮三国中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶能够装多少水不仅取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。一个团队的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才不会变成一个漏水桶。团队成员之间对不安全行为相互提醒、监督。,
