泌尿系统疾病的护理.ppt

《泌尿系统疾病的护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿系统疾病的护理.ppt（144页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、泌尿系统疾病的护理,本节主要内容,泌尿系统概述泌尿系统常见症状体征及护理,第一节 概述,泌尿系统的组成肾脏和输尿管 称为上尿路膀胱和尿道 称为下尿路,肾脏的 主要功能,肾脏的位置,肾脏为实质性器官、左右各一肾脏位于后腹膜右肾略低于左肾其上方为肾上腺肾脏外由脂肪囊包绕,肾 脏 的 解 剖,肾脏的内部结构,肾皮质肾髓质肾锥体肾乳头肾盂,肾小球,肾小球囊,肾单位的组成,肾小体,肾小管、集合管,(Bowmans capsule),肾单位(Nephron),是肾脏的基本功能单位,每个肾脏大约有100万个肾单位组成,近端小管,细段,远端小管,集合管,肾脏的生理功能,肾脏 内分泌 功能,肾单位(Nephro

2、n),肾小球,肾小球囊,肾小体,滤过膜（滤过屏障）的构成,内皮细胞,基底膜,上皮细胞,原尿,重吸收功能：原尿经肾小管绝大部分物质被近段小管重吸收进入血液如大部分葡萄糖、氨基酸、维生素,浓缩和稀释功能：肾脏对水具有很大的调节作用体内水多肾脏稀释尿液排水量增加，体内缺水时肾小管对水的重吸收增加排水量减少。肾衰时出现调节障碍出现水潴留，脱水。,肾小管作用,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II,替代途径(tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受体,AT2受体,肾素ACE,缓激肽无活性片断,醛固酮,内分泌作用,血管紧张素转换酶,血管紧张素转换酶,使肝脏产

3、生血管紧张素原,收缩血管升高血压,EPO（促红细胞生成素）作用网织红细胞是红细胞的前身。,骨髓中红细胞系统的增生发育过程是：多能干细胞单能干细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞,输尿管、膀胱、尿道,输尿管、膀胱、尿道,输尿管 全长2530cm，有三个狭窄部（起始部、跨越髂血管处、膀胱壁内结石易滞留处）膀胱 成人容量300500ml尿道 成人男性平均18cm分为前列腺部、膜部、海绵体部膜部三狭窄内口、膜部、外口易发尿路结石。女性尿道较男性宽、短、直，长35cm，开口于阴道前庭、后方临近肛门等原因成为易导致尿道上行感染的重要因素。,排尿,副交感神经促进排尿，交感神经阻止

4、排尿。,经皮肾穿刺活体组织检查（renal biopsy,RB),意义：是获得肾脏标本,诊断肾脏疾病的重要手段之一。目的：1、明确诊断 2、指导治疗 3、判定预后,经皮肾穿刺活体组织检查-,体外碎石,体外碎石即体外冲击波碎石术（ESWL),是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。自80年代初德国多尼尔公司第一台体外碎石机问世以来，国外体外碎石治疗已达数百万例，已成为治疗尿石症的常规首选方法。,肾单位是肾脏的基本功能单位，由肾小体及与之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊构成，肾小球具有滤过功能；肾小管具有重吸收功能、分泌排泄功

5、能、浓缩稀释功能。肾可产生多种激素，如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等，肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。尿在肾脏形成后，经输尿管送入膀胱暂时贮存，当尿在膀胱中积聚到一定量时，通过神经反射引起膀胱收缩，尿道括约肌松弛，使尿排出体外。感染、自身免疫反应、血管病变、代谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素，均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。,总结,第二节 泌尿系统疾病常见症状体征,肾性水肿尿路刺激征高血压尿异常肾区痛,肾炎性水肿：肾小球滤过率下降-水钠潴留-水肿从颜面开始-全身-指压凹陷

6、不明显,肾病性水肿：大量蛋白尿-血浆蛋白减少-血浆胶体渗透压降低-下肢开始-全身性、体位性-凹陷性,50%,30%,血管,组织液,50%,肾炎性水肿,护理评估,1.急慢性原发性肾疾病2.继发于高血压糖尿病等,1.肾炎性水肿 眼睑颜面部开始 水钠潴留 常伴高血压 轻2.肾病性水肿 下肢开始 胶体渗透压下降 3.伴随症状 少尿无尿血尿等,皮肤完整性受损的危险,护理诊断/问题,水钠潴留、胶体渗透压下降,护理措施,病情观察,饮食护理,休息,用药护理,体液过多,健康教育,休息减轻肾脏负担抬高下肢增加回流,水、钠、蛋白质 禁食咸肉咸菜海产品,观察生病体征，水肿部位程度等、24h液体量观察有无低血钾低血钠呼

7、吸道感染等,利尿剂不良反应有电解质紊乱与链霉素造成耳毒性反应、糖皮质激素有满月脸水牛背等,皮肤护理,健康教育,皮肤完整性受损的危险,保持床铺清洁、协助患者做好皮肤粘膜的卫生、卧床者更换床单位体位、慎用热水袋慎肌内注射,二、尿路刺激征,又称膀胱刺激征，是指膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激后发生膀胱颈痉挛引起尿频尿急尿痛等。,护理评估,最常见于尿路感染，也可见于泌尿系结核结石、肿瘤、畸形，前列腺疾病，盆腔疾病等；常见诱因有导尿、尿路器械检查、劳累等。,1.尿频 次数频但尿量不增加 2.尿急 一有尿意即尿常伴失禁排尿不尽感 3.尿痛 排尿时膀胱区、会阴、尿道疼痛或灼热感及下腹坠疼 4.伴发症状

8、发热、腰痛、肉眼血尿、5.检查有肾区压痛、叩击痛等。,护理诊断/问题,排尿异常,频、急、痛,护理措施,外阴清洁,多饮水 勤排尿,休息,缓解疼痛,护理措施,指导用药,健康教育,冲洗尿路不要憋尿,勤换内裤搞好个人卫生,热水袋热敷下腹部,抗生素（注意不良反应）口服碳酸氢钠碱化尿液,三、其他症状（一）肾性高血压,由于肾实质性疾病和肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。,因水钠潴留引起的高血压服用排钠利尿剂明显降低血压,10%左右，因肾素血管紧张素醛固酮系统激活引起,（二）尿异常,少尿无尿多尿,肾小球性肾小管性混合性溢出性组织性功能性,镜下血尿肉眼血尿肾小球源性非肾小球源性,尿异常,蛋白尿,血尿,（二）尿异常

9、,尿量异常一，正常尿量 10002000ml/24h,二，多尿 2500ml/24h,会引起低血钾、高血钠及脱水肾性多尿：见于肾小管功能不全降低肾小管对水的重吸收。肾外疾病：肾小管内溶质过多、重吸收功能受到抑制,三，少尿和无尿,少尿400ml/24h无尿100ml/24h可引起高血钾、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯是因肾小球滤过率降低所致可由肾前性（血容量不足）、肾实质性（肾衰）和肾后性(尿路梗阻)三类因素引起,四，排尿异常,指排尿次数的增多，排尿方式的改变以及排尿感觉的异常或排尿功能障碍。尿频、尿急、尿痛尿潴留尿失禁,（三）蛋白尿,定义：尿蛋白量超过150mg/d 如尿蛋白含量超过3.5g/d

10、 称大量蛋白尿。分类：肾小球性、肾小管性、功能性、（剧烈运动高热）溢出性蛋白尿（多发骨髓瘤、巨球蛋白血症引起血中异常蛋白）。最常见于肾小球器 质性疾病。,（四）血尿,血尿分为肉眼血尿（尿 外观呈血样或洗肉水样）和镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或1h尿红细胞计数超过10万）血尿常见于泌尿系统疾病如肾小球肾炎，也可 见于全身性疾病如 血液病，剧烈运动也可以引起一过性血尿称功能性血尿。特征：肾小球病变引起的血尿多为无痛性，伴红细胞管型。肾小球外病变尿沉渣为形态均一的正常红细胞。,（二）尿异常,少尿无尿多尿,肾小球性肾小管性混合性溢出性组织性功能性,镜下血尿肉眼血尿肾小球源性非肾小球源性,管

11、型尿,尿异常,蛋白尿,血尿,肾区痛,肾盂、输尿管内张力增高,肾盂、输尿管包膜受前拉,肾区胀痛、隐痛、压痛、叩击痛,肾脏或附近组织炎症肾肿瘤,肾绞痛，特点为肾区疼痛突然发作，像同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈会引起恶心呕吐，主要由输尿管结石所致。,本讲思考题,肾脏的生理功能？何谓蛋白尿？分类？何谓少尿、无尿？何谓血尿?何谓尿路刺激征？,孩纸们歇息去吧,三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）,三、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病情迁延进展缓慢，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化

12、发展为慢性肾衰的原发性肾小球疾病。病因不清，病理不同,临床表现青中年为主，男性多见，起病缓慢，蛋白尿、血尿、高血压、水肿，有不同程度的肾功能损害，贫血、心脑血管并发症,（二）发病机制,免疫介导性炎症 原发病的免疫介导性炎症免疫复合物沉积肾小球导致持续性进行性肾实质受损。非免疫非炎症因素 高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,（三）病理类型,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化最终进展成硬化性肾小球肾炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,血尿,水肿,高血压,

13、肾功能损害,蛋白尿,临床表现,基本临床表现评估健康史，有无慢性肾炎发病相关感染史、劳累、妊娠、肾毒药物,蛋白尿 必有临床表现，多轻度。血尿 多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。水肿 可有可无，一般不严重、早期眼睑颜面部高血压 可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高、与水钠潴留、肾素血管紧张素增加有关外加肾功能慢性进行性损害。急性好治慢性难,（五）实验室及其他检查,尿液检查 多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。血常规检查 早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。B超检查晚期双肾缩小呈固缩肾，肾皮质变薄。,防

14、止和延缓肾功能进行性恶化改善症状防治严重并发症综合治疗措施 不以消除血尿蛋白尿为目标,治疗原则,1.降压治疗,为控制病情恶化的重要措施。血压控制理想水平 尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下 尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下低盐饮食降压药物 首选药：ACEI、ARB,2.优质低蛋白饮食,原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。目的：减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或-酮酸。,3.应用抗血小板解聚药,慢性肾炎会出现血液高凝状态，所以使用双嘧达莫阿司匹林等抗凝药物。,4.防治引起肾损害的各种原因,预防与治疗

15、各种感染，尤其上呼吸道感染禁用肾毒性药物糖皮质激素等避免加重肾功能损害的因素 感染脱水劳累妊娠,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,体液过多 与肾小球滤过率下降有关。有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。饮食护理 静脉补充营养素 营养监测 还有焦虑以及慢性肾衰的并发症,一般护理,饮食护理,优质低蛋白饮食，0.60.8g/（kgd）极低蛋白饮食者0.4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）增加碳水化合物的摄入控制磷的摄入补充多种维生素及锌元素,对症护理,皮肤护理 保持清洁经常洗澡 做好口腔护理维持水平衡 按照量出为入的原则一般为前一日尿量加50

16、0ml,病情观察,贫血,水肿,高血压,肾功不全,尿液,并发症,用药护理,用药护理,使用噻嗪类利尿剂注意有无电解质紊乱，使用呋塞米等强利尿剂注意耳毒性表现应避免与链霉素等抗生素合用。使用ACEI过程注意观察血压变化不宜过快降压影像肾灌注，注意有无干咳现象。使用抗血小板药物注意观察有无出血倾向长期使用糖皮质激素应观察有无水钠潴留高血压神经兴奋等症状。,（九）健康指导,疾病知识指导 避免感染、劳累、不适当用药、妊娠等因素饮食指导 坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。用药指导与病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项避免使用肾毒药物。定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变

17、化。,总结,一、病因和发病机制本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。二、临床表现临床表现主要为：早期：病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；1.轻、中等量蛋白尿本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d。2.血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3.轻、中度水肿 晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。4.高血压5.肾功能损害呈慢性进行性。慢性肾功能不全为其终末期并发症。三、有关检查（一）尿检查蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。（二）血检查内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。,四、治疗要点一般不宜使用激

18、素及细胞毒药，多采用综合治疗措施。（一）一般治疗1.休息：慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。2.饮食：低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.50.8g；原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。水肿、高血压患者应限制盐3g/d。饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。（二）利尿水肿较明显的患者，可利尿消肿。常用口服药为：1.氢氯噻嗪，强效利尿药如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠

19、、低钾）。2.安体舒通与氨苯蝶啶，为保钾利尿药。（三）降压1.容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噻嗪。2.肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利。受体阻滞剂，如阿替洛尔。（四）抗血小板药物长期用抗血小板药物，可改善微循环，双嘧达莫（潘生丁）用量要大，阿司匹林用量要小于75150mg。五、护理问题1.体液过多水肿：与肾小球滤过下降有关。2.营养失调低于机体需要量：与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。,六、护理措施（一）休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。（二）饮食指导（同治疗）（三）心理支持（四）控制及预防感染1.遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。2.避免患者发生任何感

20、染 避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖，预防感冒。（五）用药指导1.使用降压药时不宜降压过快、过低。2.避免伤肾药物的使用。如链霉素,庆大霉素,卡那霉素等。七、健康教育女病人不宜妊娠。,习题,1.慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染 B.病毒直接感染 C.免疫介导炎症 D.感染后毒素作用 E.代谢产物潴留 2.慢性肾炎的饮食应选择A.低优质蛋白、低磷饮食 B.低优质蛋白、低钙饮食 C.高优质蛋白、低钠饮食D.高优质蛋白、高糖饮食 E.高优质蛋白、高磷饮食 3.延缓慢性肾炎发展到肾衰的关键措施_4.慢性肾炎摄取低蛋白的目的,控制高血压,三高 高灌注

21、、高滤过、高压,谢谢，请自习肾穿刺的护理以及案例分析。,肾病综合征,Nephrotic Syndrome(NS),课堂目标,了解肾病综合征的病因和发病机制。熟悉肾病综合征的辅助检查和治疗要点。掌握肾病综合征的临床表现和护理措施。,第五节 肾病综合征,定义 多种肾脏疾病引起的临床综合征“三高一低”：,蛋白尿大于3.5g/d;白蛋白低于30g/L;水肿;高脂血症,病因,发病机制：免疫介导性炎症引起。病理类型：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,护理评估,评估原发肾小球疾病的病情和起病情况，以及有无过敏性紫癜、系统性红斑狼疮乙肝、DM等等,临 床

22、 特 点,1.大量蛋白尿(尿蛋白 3.5g/24h)2.低白蛋白血症(30g/L)3.水肿4.高脂血症,临 床 表 现,一、蛋白尿(albuminuria)形成机制肾小球滤过膜机械屏障的破坏肾小球滤过膜电荷屏障的破坏,二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia),主要原因：血浆白蛋白从肾大量滤过其它原因：肝代偿性合成不足 胃肠道黏膜水肿致摄入不足或丢失并发症：感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫功能低下,三、水肿(edema),肾小球损伤,蛋白尿,血浆白蛋白,血浆胶体渗透压,四、高脂血症(hypercholesterolemia),高胆固醇、甘油三酯、LDL，VLDL增高与肝脏合成

23、增多有关。,五、并发症(Complication),感染：本病复发和疗效不佳的主要原因。原因：蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用肾上腺糖皮质激素感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。,并发症,血栓、栓塞原因：血容量减少、血液浓缩、高脂血症蛋白丢失、肝脏代偿性合成蛋白增加应用利尿剂肾静脉血栓最多见血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。,并发症,急性肾衰竭原因：肾前性氮质血症：利尿、扩容可恢复。肾实质急性肾衰竭：扩容、利尿无效。,其它并发症,动脉硬化、冠心病蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓铁锌铜缺乏，钙磷代谢障碍,第五节 肾病综合征,实验室检查,1、尿液检查：24小时尿蛋白定量超

24、过3.5克 34个+,2、血液检查：血清清蛋白30g/L,血脂高,3、肾功能检查：肾衰竭时肾功能异常 血尿素氮、肌酐升高,4、肾活检 确定病理类型,5、肾B超：双肾正常或缩小,第五节 肾病综合征,诊断要点,临表确诊，临床表现：三高一低；排除继发，全身系统性疾病或遗传性疾病；肾脏病理诊断；判定并发症。,治疗,一、一般治疗(一)饮食：原则：高热量、低脂、高维生素、低盐、富含可溶性纤维 热卡：25-50Kcal/kg.d 优质蛋白：0.8-1.0g/kg.d 限盐：2-4g/d；重者0.5-1.0g/d 脂肪：少进富含饱和脂肪酸的饮食(二)卧床休息,治疗,二、对症治疗利尿消肿噻嗪类利尿剂保钾利尿药减

25、少蛋白尿：ACEI和其他降压药降脂治疗：低脂饮食和降脂药物,三、抑制免疫和炎症反应,为主要治疗措施常用药物肾上腺糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)泼尼松、泼尼松龙细胞毒类药物 环磷酰胺环孢素A(CsA)用于难治性肾病综合征,肾上腺糖皮质激素(Glucocorticoids,GC),作用机制：1.抑制炎症反应2.抑制免疫反应3.抑制醛固酮和抗利尿激素分泌4.修复滤过膜损害,GC的用法,治疗阶段：起始足量 泼尼松1mg/kg.d，812周减药阶段：缓慢减药 每2周减原用量的10 至0.40.5mg/(kg.d)维持阶段：长期维持 维持0.40.5mg/(kg.d),6-12月注意：

26、为减轻激素不良反应：激素可全天量顿服两天量隔天一次顿服,细胞毒类药物,适用于：激素依赖型和激素抵抗型病人作用：主要作用B淋巴细胞，使抗体水平下降原则：协同激素治疗常用药物：环磷酰胺100200mg/d，分次口服或隔天静注，总量达到68g后停药。,环孢素A(CsA),1.适应症：激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征2.CsA的作用机制 可通过选择性抑制T细胞及T细胞毒效应细胞而起作用3.方法成人5mg/kg.d，分2次口服 治疗23月后缓慢减量，总疗程半年左右,四、并发症治疗,感染：不主张常规使用抗生素选择敏感、强效、无肾毒性抗生素血栓及栓塞：高凝状态：抗凝剂和血小板解聚药血栓和栓塞时：溶

27、栓治疗急性肾衰竭：透析治疗,五、中药治疗,常用药物：雷公藤作用机制：抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过膜通透性。方法：可与激素、细胞毒药物合用。,转归判定,1）临床治愈：完全缓解，停止治疗3年无复发2）完全缓解：血常规、生化及尿检查完全正常3）部分缓解：尿蛋白阳性3十4）未缓解：尿蛋白3十,六、常用护理诊断/问题及护理措施,体液过多 与低蛋白血症致血浆胶渗压下降有关。营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。,（一）营养失调：低于机体需要量,1.饮食调整 给予优

28、质蛋白，量视肾功能而定 足够热量：126147kJ(3035kcal)/(kgd)少食动物脂肪 多食富含可溶性纤维的食物（如燕麦、豆类）补充维生素和微量元素（如铁、钙）2.监测营养指标,（二）有感染的危险,1.预防感染 保持环境清洁 预防感染指导：预防感染的重要性及方法2.病情观察 观察感染的症状和体征,用药护理,按医嘱正确给药，观察药物的疗效和不良反应，应用激素时注意有无高血压高血钾等反应，应用环磷酰胺注意有无骨髓抑制及出血性膀胱，应用利尿剂需要注意有无电解质紊乱和血栓、栓塞等反应。,病情观察,观察生命体征，主要是体温和血压，观察水肿消长情况，观察每天液体出入量，观察有无呼吸系统、泌尿系统及

29、皮肤、粘膜感染征象。,七、健康指导,疾病知识指导 讲解常见并发症及其预防方法 注意休息，避免劳累，适当活动 指导病人根据病情选择合适的食物用药指导与病情监测 严格遵嘱用药 介绍药物用法、注意事项及可能的不良反应 监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化 注意随访,重点提示,原发性肾病综合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血症，高度水肿和高脂血症”四大临床特征，常见并发症是感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂代谢紊乱。首选治疗药物是糖皮质激素，用药原则是“起始足量、缓慢减药、长期维持”。护理重点是饮食护理和皮肤护理，避免劳累和预防感染是最重要的健康教育内容。,come on,二、慢性肾衰竭患者的护理案例53

30、男性，42岁。慢肾炎病史20余年。近2个月来厌食、恶心、有皮肤瘙痒；2周前感冒后心悸、气急伴头痛。吸烟史20年。查体：神志清楚，T36.8，Bp170/120mmHg，面色苍白、颜面水肿，口腔有尿臭味。两肺底闻及湿啰音，心率110次/min、律齐。血红蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（+），有蜡样管型；BUN 17.8mmol/L,Scr 812mol/L，血钾6.0mmol/L；B超：双肾缩小。临床诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。问题：主要治疗措施？饮食指导？健康教育内容？,（一）概述慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性

31、下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。CRF分为：肾功能代偿期。肾功能失代偿期（氮质血症期）。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。,我国CRF的分期方法,病因：原发性或继发性肾小球肾炎、固缩肾、糖尿病肾病、高血压肾 小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性 肾病等，慢性肾小球肾炎为最常见的病因（50%60%），其次为慢性肾盂肾炎（占1520）。渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白 血症及吸烟等。急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿 病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出 血或休克引起的血

32、容量不足，肾脏局部供血急剧减 少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿 道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。发生机制：肾单位高滤过。肾单位高代谢。肾组织上 皮细胞表型转化作用。生长因子的作用。其他。尿毒症表现：与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营 养素缺乏有关。矫枉失衡学说,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）水电解质酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：代谢性酸 中毒常见。水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，也可发 生低血容量和低钠血症。钾代谢紊乱：常见高钾血 症，也可出现低钾血症。钙磷代谢紊乱：低血钙、高血磷。镁代谢紊乱：常见高镁血症，偶可出现低 镁血症。（2）蛋白质、糖、脂肪和

33、维生素代谢紊乱：蛋白质代谢 紊乱：蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、血清白蛋 白及血浆必需氨基酸下降。糖代谢紊乱：空腹血糖 和餐后血糖水平升高，也可出现低血糖。脂肪代谢 紊乱：高甘油三酯血症、高胆固醇血症，极低密度脂 蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白减低。维生素代 谢紊乱：维生素A增高、维生素B6及叶酸缺。,（3）各系统症状：有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的 死亡原因，严重代谢性酸中毒时呼吸深长，食欲不振是 最常见的早期症状，多数患者有肾性贫血，皮肤瘙痒常 难以忍受，肾性骨营养不良较常见。（4）心理状态：焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。3.辅助

34、检查（1）血常规：红细胞减少、血红蛋白含量降低80g/L，血 小板与白细胞正常或偏低。（2）尿液检查：尿渗透压降低，尿比重低而固定，尿蛋白、红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型等。（3）肾功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮 增高。（4）血生化检查：血钙2mmol/L，血磷1.615mmol/L，血 钾、血钠随病情而定。（5）B超或X线：双肾缩小、萎缩、肾皮质变薄。,（三）治疗要点1.病因治疗 治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血 压、糖尿病 肾病等。2.避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 控制高血压：血压130/80mmHg。控制高血糖：空腹血糖 5.07.2mmol/L、糖化血红蛋白

35、（HbA1C）7%。控制蛋白尿：蛋白尿0.5g/24h。其 他：纠正贫血等。3.营养治疗 控制蛋白摄入量：0.60.8g/（kgd），以动 物蛋白为主。低磷饮食：600800mg/d。高热量：125.6146.5kJ/kg3035kcal/（kgd）。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.活动无耐力 4.有感染的危险,4.药物治疗（1）纠正酸中毒和水电解质紊乱：纠正代谢性 酸中毒。水钠紊乱的防治。高钾血症的 防治。低钙血症、高磷血症的治疗。（2）高血压的治疗：首选血管紧张素转化酶抑制 剂或血管紧张素受体拮抗剂。（3）贫血的治疗：主要应用重组人红细胞生成素

36、。（4）防治感染：选用肾毒性最小的抗生素。（5）其他治疗：包括高脂血症治疗、高尿酸血症 治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗，以及口 服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。4.替代治疗 透析疗法（血液透析、腹膜透析）和 肾移植。,（五）护理措施1.一般护理 合理安排活动与休息。饮食：优质低蛋白，以动物蛋白为主;保证足够热量，每日至少供给125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水 化合物为主，供给富含维生素C、维生素B和叶 酸；控制水钠摄入，钠盐控制在3g/d以下，液 体摄入按前1d尿量+500ml计算；控制钾和磷的 摄入；促进食欲，少量多餐。,CRF病人蛋白质摄入量,2.防治感染 定期病室清洁消

37、毒，防止交叉感染。透析、导尿、置管等操作，要严格注意无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生。3.用药护理 静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度，不在氨基酸内加入其他药物。使用红细胞生成素纠正贫血时，注意药物副反应。使用骨化三醇治疗肾性骨病，经常监测血钙、血磷浓度。4.病情观察 观察CRF症状、体征的变化，有无感染征象、电解质紊乱的征象，水肿变化，监测肾功能等。（六）健康教育 1.积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素。2.正确面对疾病、保持乐观、健康的心态。3.合理安排休息与活动。4.摄取优质低蛋白和足够热量的饮食，控制水、钠、钾和磷的摄入。5.积极预防感染。6.控制高血压、蛋白尿，避

38、免使用肾毒性药物。7.自我监测病情，定期门诊随访。,重点提示,1.急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。主要治疗是血液透析，护理的重点是饮食护理和防止感染。2.慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。最常见的病因是慢性肾小球肾炎。CRF可分为4个阶段：肾功能代偿期。肾功能失代偿期。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。治疗

39、重点包括营养治疗、控制高血压、纠正贫血等，血液透析是最重要的治疗方法。护理的重点是休息和饮食护理。,案例53分析1.主要治疗措施：立即血液透析。立即选用血管紧张素受体拮抗剂控制高血压和降低肾小球内高滤过。营养治疗。2.饮食指导：优质低蛋白，以动物蛋白为主。供给足够的热量。限制含钾高的食物。3.健康教育内容：积极治疗慢性肾炎，戒烟。按医嘱透析治疗。定期复查肾功能、血清电解质。合理饮食。预防感染。,血液净化疗法的护理,血液净化疗法（blood purification）是指 以人工的方式清除留存于人体血液内的有 害物质（包括内源性或外源性的毒物），纠正内环境紊乱的各种方法的总称。血液透析和腹膜透析

40、是血液净化技术中最常 用的有效方法。,一、血液透析血液透析（haemodialysis，HD,简称血透），是将患者血液与透析液同时 引入有透析装置的透 析器，主要利用弥散 对流作用来清除血液 中的毒物，利用超滤 作用去除体内过多的 水分，同时补充身体 需要的物质，纠正电 解质和酸碱失衡的一 种治疗方法。,血液透析设备模式图,进行血液透析的必要条件是建立血管通路，血管通路是血液从体内引出，再返回到体内的通道，也是维持血透患者的生命线。分为：暂时性血管通路：即动-静脉外瘘，切开前臂的桡动脉和头静脉并分别插管，在皮肤外将两者用硅胶管连接成“U”字型，形成动静脉体外分流。永久性血管通路：动-静脉内瘘，

41、最常用的永久性血管通路，外科手术将动脉与静脉直接吻合（常是将桡动脉与头静脉吻合），动脉血可冲入静脉系统使静脉怒张。,动-静脉外瘘,动-静脉内瘘,【透析的剂量及次数】根据患者肾功能、尿量及心功能等情况而定。一般每周23次，每次35h；透析血流量一般为250ml/min，透析液流量一般为500ml/min。【适应证及禁忌证】1.适应证 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒2.禁忌证 无绝对禁忌证。,【护理措施】1.术前准备 用物准备。患者准备。2.术中配合 协助患者采取坐位或平卧位。穿刺血管时，严格无菌 操作。严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温的变 化。密切注意有无并发症发生。妥善处理患者

42、的血液及污染物。,3.术后护理 透析针拔除后嘱患者按压 10分钟，人工血管按压30 分钟以上，以防出血；穿 刺处消毒后覆盖无菌纱布，隔日后再取下以防止感染。透析结束时测量生命体征 及体重等，留血标本做生化检查，了解透析疗效。透析后8h内避免在穿刺部位进行静脉穿刺、侵 入性检查、手术、测血压等，严禁热敷，以免 引起局部出血。约定下次透析时间。消毒器械。饮食中增加蛋白质摄入为1.11.2g/（kgd）。,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD，简称腹透），是利用腹膜作为半透膜，向患者腹腔内输入透析液，利用透析液的高浓度产生渗透作用，将血液中的代谢产物、毒物和多余的水分扩散到透析液中

43、而排出体外的透析方法。常用持续性非卧床腹膜透析(CAPD)，优点是设备简单、操作容易、安全有效、血液动力学改变不大、对患者的生活影响较小。,二、腹膜透析,【方法】将2000 ml腹透液（事先干加温至37）与腹透管连接，将腹透液灌入腹腔，灌毕后将塑料透析袋折叠，置于患者腰部。腹透液留置于腹腔内46h后，将透析袋展开，置低于腹腔的位置，利用虹吸作用将已交换过的透析液引入袋内，然后更换另一袋透析液。每日交换液体35次，最后1次透析液置于腹腔内过夜，翌日放出。每周透析7d，透析时患者可下床活动或室外活动。,【适应证及禁忌证】1.适应证 同血液透析的适应证。2.禁忌证 腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后

44、、腹膜有缺陷等。【护理措施】1.术前准备 用物准备。患者准备。2.术中配合 安置患者取仰卧位或半卧位，鼓励患者咳嗽、翻身，以增加肠蠕动。配合医生插管和安装透析装置，保持透析管通畅，防止导管接头滑脱。调节好透析液的温度，协助灌注透析液，灌注速度不宜过快，每次10002000ml。准确记录每次透析液进出腹腔的时间及液量。3.术后护理 透析管出口处局部护理：观察局部皮肤有无渗血、渗液、红肿等；每d换敷料1次，如有潮湿随时更换。注意观察引流管通畅情况。饮食护理：增加蛋白质的摄入量为1.21.3g/（kgd）。密切观察有无并发症。,护理,一、急性肾衰竭患者的护理（一）概述急性肾衰竭（acute rena

45、l failure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。分类：肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。见于心衰、心律失常血管扩张剂等 肾后性：急性尿路梗阻。膀胱及双侧输尿管梗阻。肾性：肾实质损伤引起，最常见，也是狭义的ARF即急性肾小管坏死，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致。蛇毒、化学毒素、造影剂等。发病机制：肾血流动力学异常，肾小管上皮细胞代谢障碍，肾小球滤过率下降。,（二）护理评估1.健康史 2.

46、临床表现（1）起始期：存在ATN病因，但未发生明显肾实质损伤。（2）维持期（少尿期）：尿量400ml/d或无尿，称少尿 型ARF；尿量400ml/d，称非少尿型ARF。全身表 现：包括消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统 和神经系统症状及感染等。水、电解质和酸碱平衡 紊乱：代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现，高 血钾（T波高尖）诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因。（3）恢复期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。（4）心理状态：焦虑、担忧、悲观和绝望。3.辅助检查 血液检查：轻、中度贫血；血肌酐、尿素氮 进行性上升；血钾升高5.5mmol/L，血pH值下降7.35。尿液检查：肾小管

47、上皮细胞管型、颗粒管型，尿比重低而固定；尿渗 透浓度350mmol/L。影像学检查。尿路超声检查、造影等诊断有无阻塞。肾活检。,（三）治疗要点1.纠正可逆的病因 停用影响肾灌注或有肾毒性药物2.维持期的治疗 保证热量供给，限制蛋白质摄入，减少钾、钠、氯的摄入。限制水分摄入。可按前一日尿量加500ml防治高钾血症。急性肾衰最主要的死亡原因纠正代谢性酸中毒。控制感染。透析疗法。3.恢复期的治疗 多尿开始时，重点是维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。完全恢复正常后，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多 肾小球滤过功能受损、水分控制不严

48、 2.营养失调：低于机体需要量 限制蛋白质、透析 3.有感染的危险 营养缺乏、透析、机体抵抗力下降 4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。,（五）护理措施1.一般护理 绝对卧床休息，做好心理护理。2.饮食护理 保证热量供给：供热量为147kJ（35kcal）/（kgd），30%40%由脂肪供给，余由碳水化合物供给。限制蛋白质摄入：以高生物效价动物蛋白质为主，摄入 量限制在0.5g/（kgd），血液透析患者为1.01.2g/（kgd）、腹膜透析者为1.21.3g/（kgd）。限制钾 的摄入。限制钠的摄入：限制在12g/d以内。控制 水的摄入：摄入量为前1d尿量加

49、500ml。3.防治感染 4.用药护理 静脉输注必需氨基酸，不要加入其他药物。碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快，注意低钙和低血钾。5.病情观察 准确测量和记录24小时出入液量。注意尿 常规、肾功能、电解质变化。观察有无消化道出血及皮 肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染表现。6.透析护理,test test,1.急性肾衰竭的少尿或者无尿期，主要临床表现是A水、电解质和酸碱平衡失调B氮质血症C消化系统症状D全身感染E皮肤过敏2.腹膜透析护理措施是A病人取侧卧位或头低足高位B嘱患者不要咳嗽、翻身C注意灌注速度和排出速度D透析液温度保持在3740度E腹透过程中严格卧床休息,3.尿毒症病人的饮食指导原则是A限制高磷食物B补充钙和维生素C鼓励多饮水D进食动物蛋白4.尿毒症病人厌食、恶心、呕吐加重，呼气有尿臭味今晨起刷牙牙龈出血较多正确的护理措施是A用多贝尔溶液漱口，改用软毛牙刷B进食宜少量多餐C卧床休息D鼓励睡前多喝水,