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1、消化道出血护理查房,病例介绍,患者，颜昌富，住院号00583843，男，56岁，已婚，农民。因黑便12小时于2012年12月6日入住急诊综合病房。既往因胃穿孔行胃大部切除术，有输血史，吸烟30余年，平均20支/日，饮酒30余年，平均250ml/天，家族无遗传病史可询。,入院体查：T：36.7，HR：106次/分，R：22次/分，BP：194/118次/分。无贫血貌，皮肤黏膜无出血，无黄染。上腹部可见一处10cm手术疤痕，听诊肠鸣音活跃，约12次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。化验结果：WBC:4.65109，RBC:3.181012，HBG：98g/L，ECG：窦性心动过速，左室肥大。,入院诊断,
2、1.上消化道出血：胃癌？消化性溃疡？2.胃大部切除术后3.高血压,病情经过,12-6入院后予以奥美拉唑40mgivQ12h抑酸护胃，加强补液。23:06患者要求家属扶助如厕排便，反复劝说无效，解出红色稀便约300ml，予以生长抑素抑酸止血。,12-7,2:00解出暗红色血便2次，量共约100g，持续生长抑素泵入。6:00解出红色血便约200g，于继续观察；8:27解出鲜红色便约200g，予以留置胃管，鼻饲去甲肾上腺素止血。患者精神较差，贫血貌，实验室检查结果回报：粪常规：颜色红，红细胞/HP3+、白细胞/HP4-5，OB：3+，血常规：红细胞1.5，血红蛋白46.0g/L，白细胞/HP4.89
3、x109，示重度贫血。10:25输注“A”型悬浮少白细胞红细胞3u；11:35护送行胃镜检查，结果示：1.毕胃大切后吻合口炎，2.残胃炎；12:09禁食18:26输注“A”型冰冻血浆150ml。,12-8,实验室检查：血常规：红细胞1.55，血红蛋白47g/L,血小板81x109g/L。血生化：总蛋白37.7g/L；白蛋白16.5g/L。（胃镜检查未见胃内活动性出血，结合大便形状，考虑下消化道出血，患者一般情况差，不适合行肠镜检查，考虑DSAorCTA，因其生命体征不平稳，DSA室建议完善腹部CTA。患者输血后血红蛋白仍不升，考虑有活动性出血继续输血，13:00输注白蛋白10g，并Q8H执行。
4、13:30患者输注冰冻血浆250ml。16:00护送患者行CTA检查，结果示未见出血灶。本日未见出血情况,12-9,3:00患者发热，最高体温38.8，伴有咳嗽咳痰，咳黄色少量脓痰，物理降温体温后恢复正常；胸片示：左侧少量胸腔积液，双肺炎症。予哌拉西林钠舒巴坦钠3gQ8H静滴抗感染。12:00停留置胃管。血常规结果回报：血红蛋白45g/L，红细胞1.4216:10输注“A”型少白细胞红细胞1.25u。21:00解出黄色稀便300g。,12-10,血常规结果回报：血红蛋白62g/L，RBC2.0患者未出现消化道出血情况。但患者持续伴有咳嗽咳痰。,12-11,消化内科会诊后行小肠镜检查，结果示：回
5、肠下段溃疡性溃疡并出血？回肠下段Ca并出血？患者咳嗽咳痰较前稍好转，但痰液较前粘稠，不易咳出，加入氨茶碱，甲强龙扩张支气管及解痉，并于氧气雾化吸入。15:15患者输注“A”型少白细胞红细胞1.5u。本日未出现消化道出血情况,12-12 患者8:44予以改禁食为流质饮食。12-13 患者无咳嗽咳痰，无呕血，无黑便，无腹痛，无发热等症状。8:50停病重，改流食为半流食饮食。12-14 9:45患者出院。,护理诊断及措施,1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关12/6-12/92.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关；12/6-12/73.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，生活
6、知识 12/6-12/144.皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床，低蛋白血症有关 12/6-12/145.排便异常：与消化道出血有关 12/6-12/96.潜在并发症：窒息 12/6-12/147.营养失调：低于机体需要量与消化道出血及暂禁食有关 12/6-12/128.有感染的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关 12/6-12/99.活动无耐力：与出血量增多，循环血量减少有关 12/7-12/1010.潜在并发症：休克 与体液大量丢失有关 12/8-12/1211.体温过高：与双肺感染，左侧胸腔积液有关 12/9-12/1012.清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关 12/9-12/1313.
7、感染:与低蛋白血症及绝对卧床有关 12/9-12/13,1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关（12-6）,诊断依据：患者因黑便入院，且入院后持续便血预期目标：患者无便血护理措施：1.建立中心静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等 2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血情况及生命体征。3.嘱病人绝对卧床休息，减少活动，以免再发出血评价：12-9患者解出黄色稀便，至出院未再出现便血情况,2.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病预后有关（12-6）,诊断依据：知识缺乏，不听劝导，间断入睡预期目标：睡眠质量改善，主动配合各项治疗和护
8、理护理措施：1、经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓励病人表达自己的感受。2、提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。3、介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。评价：12-7能主动配合治疗和护理。,3.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，生活知识（12-6）,诊断依据：患者吸烟饮酒史30年，入院前5两酒/天预期目标：意识吸烟饮酒对本疾病的影响护理措施：1、循序渐进宣教有关知识：吸烟及大量饮酒对疾病的危害。2、教会病人进行自我评估,如有疼痛腹胀便血等不适及时告知护理人员。评价：12-14患者对吸烟饮酒的危害知晓，并提出将调节饮食习惯,4.皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床低蛋白血
9、症有关（12-6）,诊断依据：双下肢轻度凹陷性水肿 白蛋白15.5g/l 绝对卧床预期目标：住院期间未出现压疮护理措施：1.输注白蛋白10gQ8H，补充体内白蛋白含量 2.保持病床干净整洁，每日刷床，整理床单位 3.经常翻身，按摩受压部位，双下肢抬高 4.病情允许的情况下可鼓励患者尽可能进行自我 活动评价：12-14患者住院期间未出现压疮,5.排便异常:与消化道出血有关（12/6）,诊断依据：患者排除红色稀便预期目标：排便形态恢复正常护理措施：1.遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支 持处理 2.绝对卧床休息，防止再发出血 3.暂禁食，减少对胃肠道刺激评价：12-9患者解出黄色稀便，至出院未出现
10、便血现 象,6.潜在并发症:有窒息的危险（12/6）,诊断依据：患者存在消化道出血情况预期目标：患者未发生窒息护理措施：做好健康宣教，告知消化道出血可能发生的并发症，指导患者发生呕血时采取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管，引发窒息评价：12/14患者未发生窒息,7.营养失调：低于机体需要量与消化道出血及暂禁食有关（12/7）,诊断依据：白蛋白16.5g/L、HB45g/L 预期目标：患者营养状态改善护理措施：1、评估患者的营养状况。2、遵医嘱予白蛋白10gQ8H输注。3、病情允许经后可少量进食流食，无不 适进而改为半流食。4、注意观察病人进食后消化道出血情况，如出现恶心、血便等现象，应再
11、次禁食。评价：12/10患者血常规示血红蛋白62g/L,8.有感染的危险；与低蛋白血症及绝对卧床有关（12/6）,诊断依据：白蛋白16.5g/L,绝对卧床休息预期目标：无感染发生护理措施：1.抬高床头30-50，取半卧位或斜坡位，有利于呼吸道分泌物的引流。2.每2小时翻身拍背一次有利于痰液排除,并告知翻身拍背的重要性及必要性；3.保持空气流通及清洁，同时注意保暖;4.保持口腔清洁，早晚漱口，抑制口腔细菌生长；评价：12/9出现发热，咳嗽，咳痰等感染症状,9.活动无耐力：与出血量增多，循环血量减少有关（12/7）,诊断依据：患者HB45g/L，红细胞1.5预期目标：患者活动耐力增加，HB，RBC
12、护理措施：1.建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用止血，抑酸护胃药物；2.耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。3.保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。4.加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。5.与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。6.外出检查时派专人陪同，保证其安全。评价：12/10患者血常规示HB62g/L，RBC2.0，患者精神较前好转,10.潜在并发症：休克 与体液大量丢失有关 12/8-12/12,诊断依据：患者
13、HB45g/L，RBC1.5预期目标：患者未出现休克护理措施：1.建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用止血，抑酸护胃药物；2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血情况及生命体征。3.嘱病人绝对卧床休息，减少活动，以免再发出血评价：12/14患者未出现休克,11.体温过高：与双肺感染，左侧胸腔积液有关(12/9),诊断依据：12/29发热，最高体温38.8预期目标：患者体温恢复正常护理措施：1、测量体温，必要时使用多功能监护仪持续监测体温。遵医嘱行物理降温（温水擦浴、适量饮水），注意防止虚脱的发生。采取降温措施后半小时复测体温，及时更换渗湿床单位。2、保持室温在20-22，
14、湿度在50-60%，空气流通。3、根据标本培养结果使用敏感抗生素。评价：12/10患者体温恢复正常，感染得到控制,12.清理呼吸道无效：与痰液粘稠不易咳出有关（12/9）,诊断依据：患者咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出预期目标：痰液能顺利咳出护理措施：1.抬高床头30-50，取半卧位或斜坡位，有利于呼吸道分泌物的引流。2.遵医嘱予以雾化吸入，合并使用化痰解痉平喘药物；3.每2小时翻身拍背一次有利于痰液排除,并告知翻身拍背的重要性及必要性；4.保持空气流通及清洁，同时注意保暖;5.保持口腔清洁，早晚漱口，抑制口腔细菌生长；评价：12/13患者自觉痰液较前稀释，易咳出,13.感染：与低蛋白血症及绝对卧床有关,诊断依据：胸片示双肺感染，左侧少量胸腔积液预期目标：感染得到控制护理措施：1.根据标本培养结果使用敏感抗生素，2.适当活动，增强免疫力；3.保持空气流通及清洁，同时注意保暖;4.保持口腔清洁，早晚漱口，抑制口腔细菌生长；评价：12/13患者无咳嗽咳痰，无发热等症状,
