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1、,中心静脉通路的建立与护理,ICU,目标,1、能正确陈述锁骨下静脉、颈内静脉的解剖位置 2、能正确陈述中心静脉置管的分类，中心静脉导管的种类,1、留置中心静脉导管物品准备 2、能说明中心静脉置管时、后发生并发症的预防,1、能正确实施中心静脉置管护理操作（PICC)2、能正确实施中心静脉置管后的护理，预防各类并发症，保证输液及液体治疗顺利进行.,理解,运用,识记,中心静脉系指？,概述,中心静脉置管系指上、下腔静脉，经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,中心静脉导管分类
2、,隧道式,输液港的植入,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC),无隧道式,监测,心导管检查明确诊断,Swan-Ganz导管监测,危重病人抢救和大手术期行CVP监测,适应证,外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术,适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术,急救,放置起搏器电极 急救用药,禁忌症（相对）,广泛上腔静脉系统血栓形成,凝血功能障碍,穿刺局部有感染,不合作，燥动不安病人,优点,导管弹性好,输液种类广泛
3、,深静脉置管由于保留时间长,在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。,评估穿刺部位及静脉,静脉应该是相对柔软而充盈,观察和判断静脉的直径,了解患者的病史,并签订同意书,导管的选择,治疗时应尽可能选择病人合适的导管，对静脉刺激性小，并能满足治疗的需要,应选择较软的，对静脉刺激相对较轻的导管,中心静脉穿刺置管操作方法,经锁骨下途径的锁骨下静脉穿刺经锁骨上途径的锁骨下静脉穿刺经颈内或颈外静脉途径穿刺经肘窝贵要静脉途径穿刺,深静脉穿刺置管术,穿刺置管途径,锁骨上、下静脉,颈内、外静脉,贵要、股静脉,右心房或靠近右心房的上、下腔静脉,经锁骨下途径的锁骨
4、下静脉置管优点,此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全,选择RIJV穿刺优于LIJV,RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管,操作方法,物品准备 消毒包：安尔碘、无菌手套、消毒用品、注射器、3M无菌敷料贴、生理盐水、局麻药 按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等）深静脉套管 单腔 双腔 三腔,体位、步骤,去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位1015 股静脉穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 1 procaine or 1%lidocaine 34ml 试穿，探明位置、方位和深度,股静脉穿刺置管术,股静脉为髂
5、外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功,插管时的并发症,肺与胸膜的损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管栓子导管位置异常心脏并发症,导管感染后导致败血症,可导致死亡,并发症血胸,误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清,处理：,立即拔针，指压510min，否则可发生血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
6、,气胸,常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%原因：操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连,表现：,一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,气栓：少见，但可致命,原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少导管接头脱开，占气栓发生率的7193%100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec,表现：,突发呼吸困难 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检
7、查有助于诊断,预防：,选用质软，硬度适当的导管 置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜，防止导管移动，固定好；注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。,感染：,由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因：,无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液,表现：,出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应 白细胞数增
8、高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,预防：,严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um导管留置时间不宜过长，24W 154day穿刺点每日用碘酒消毒，定时更换敷料保持局部周围干净，尤其股静脉置管者增强全身机体抵抗力,滴速的观察,液体泄漏的观察,局部、敷料及输液管、三通等更换,中心静脉置管后的观察及护理,局部、敷料及输液管的更换,1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性
9、分泌物等表现4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。,局部、敷料及输液管的更换,5、敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落,局部、敷料及输液管的更换,6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间7、输液器、三通、延长管应每天
10、更换，并注意有无回血，确保导管在静脉8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入（斯皮仁诺）9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。,封管液的种类及用量,冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一次，用0.9%氯化钠注射液510ml冲管封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10100u肝素钠，即1支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量35ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管堵管：可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿有力过大,交流平台,Thank You!,
