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1、疼痛治疗的概述,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 疼痛是身体局部或整体的感觉 国际疼痛学会（IASP，1979）,疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,对患者疼痛漠视的护士是一个缺乏良好医德的护士；不能驾驭疼痛的护士是不称职的护士 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求,要求无痛的领域,各科的常规操作：如注射 围手术期：分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等
2、,疼痛分类,持续时间-急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛,疼痛的病生理机制,伤害感受性/炎症性神经病理性特发性,慢性疼痛造成的后果,周围血管收缩-疼痛加重活动受限-需要陪护影响生活质量-体质下降增加心理负担-抑郁症5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛,急性疼痛的积极作用,对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复,急性疼痛的消极作用,长期*严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个危险因素*长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变孩子的行为的一个风险。,面谱表情,语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠
3、不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,数字测定评分（numberical rating scale NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,疼痛治疗的目的,提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面 不重视疼痛
4、治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理,规范化疼痛处理(GPM),正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法,疼痛治疗可供选择方案,药物治疗急、慢性疼痛，癌痛神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛介入治疗慢性疼痛中医疗法
5、慢性疼痛物理治疗慢性疼痛,轻度疼痛：首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 中、重度疼痛：如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用,改良后的三阶梯治疗方案,二阶梯药物疼痛控制不佳时,难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术,Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.,慢性疼痛的药物治疗,镇痛药物的分类-麻醉性镇痛药-非甾体类抗炎镇痛药-糖皮质激素类药-辅助用药：抗抑郁药、抗
6、惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素,急性疼痛的治疗术后镇痛,药物治疗区域镇痛心理治疗,全身用药的药物选择,阿片类镇痛药 强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮 弱阿片类：可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药 氯胺酮、可乐定,给药途径-口服-肌肉注射-皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（patient controlled analgsia PCA）,区域镇痛,持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻
7、滞 臂丛神经、股神经渗透阻滞 切口周围、关节腔内,区域镇痛的药物选择,阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因,疼痛治疗的常见误区,使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用,疼痛治疗的常见误区,非阿片类药物比阿片类药物更安全只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药,镇痛药的不良反应和治疗,阿片类镇痛药物的优点,镇痛作用强无器官毒性无封顶效应,阿片类药物的镇痛效能和不足,比较有效 躯体痛和内脏痛不太有效 神经病理性疼痛,阿片类镇痛
8、药的不良反应,阿片类不良反应常见于用药初期和过量时不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,便秘 常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动-缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等,治疗：-评估原因和程度-增加刺激性泻药的药量-重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要时灌肠-必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药,阿片类镇痛药的不良反应,恶心、呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐
9、,预防初用阿片类药第一周内，加用止呕药治疗-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药-持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径,阿片类镇痛药的不良反应,嗜睡和过度镇静鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静,预防初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺,预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境治疗-诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）-导尿-换用镇静药,阿片类镇痛药的不良反应,尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生,阿片类镇痛药的不良反应,瘙痒 预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣 治疗：轻度：皮肤护理，不需用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药 全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪,阿片类镇痛药的不良反应,眩晕预防：初次用药不宜过高治疗：轻度：数日后自行缓解重度：减少阿片类药，换药,阿片类药物使用的安全性,阿片,天使?,魔鬼?,阿片类镇痛药的典型代表,吗 啡,WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）,
