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1、癌症疼痛的治疗与护理,疼痛的评估,内容提要,癌痛的发生机制,癌痛的分类,WHO三阶梯止痛原则,2,3,4,5,癌痛的概述,1,癌痛护理 减轻药物副作用,6,概 述,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的可不可以没有疼痛？疼痛有好坏之分,概 述,癌痛：是与癌症本身和癌症治疗有关的疼痛特点：1、剧烈 2、持续时间长，反复发作，不断加重 3、伴随焦虑、抑郁等心理变化 4、病因多样 5、病理复杂性 6、治疗困难,癌性疼痛的发生机制,肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润
2、神经、血管、肠管、胸膜、腹膜或骨膜癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源癌瘤腹腔内种植可产生腹痛肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛肿瘤产生激素样物质、代谢物、坏死组织分解产物、继发感染发烧，机体的消耗，严重贫血、代谢失调，都可加重疼痛。5一15疼痛是非癌性疼痛。,癌痛的分类,依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上爆发痛：间歇发作的剧烈疼痛依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：
3、加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降乏力免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,疼痛的评估癌痛控制的基础,疼痛评估的目的,恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。,疼痛评估的内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛强度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛的评估方法,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）最常用根据主诉疼痛程度分级法（VRS）简易视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸 无法表达,疼痛评
4、估的原则,1、相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是依赖我们医护人员自己的主观判断2、询集全面、详细的疼痛病史3、注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗4、仔细的体格检查5、评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,1、按阶梯给药.,2、口服给药（最主要的给药途径）,最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过
5、效应建议首选,不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者 或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,3、按时给药,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理剂量：根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,对麻醉药品的
6、敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,4、个体化给药,5、注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物。NSAIDS有3个特点：镇痛抗炎解热免疫调节副作用：消化道损伤 凝血功能 肝肾功能损伤 心血管功能 大汗,阿片类药物,阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物植物提取：吗啡合成：芬太尼优点：临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类
7、可以缓解疼痛 对多种疼痛、长期治疗有效 剂量无封顶效应 剂量有可调性 不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性 在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强,阿片药物临床应用注意事项,出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防，根据病人情况选择副作用少的药物疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒控释片不可碾碎应用应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录,WHO癌症止痛三阶梯止痛原则（第二版，孙燕、顾慰平）,芬太尼透皮贴,优点：一次用药可以达到48-72小时有效镇痛，换着睡眠更安心；药
8、物经皮肤吸收，不经过胃肠道，大大减少便秘、恶心、呕吐的发生没有肝肾功能禁忌症，使用更安全。使用方法取出贴片，撕去S型透明塑料保护膜，避免接触粘性成分。选择前胸、后背干燥、干净、无破损的皮肤，将贴片平整的贴上。以手掌轻按贴片30秒钟，确保贴片与皮肤充分接触。换贴时，将粘性部分对折，放回原包装袋。新贴片要该换粘贴位置。注意事项：避免将贴用部位直接与热源接触。第一次使用多瑞吉时应该继续使用原镇痛药12小时。（请遵医嘱）贴用24小时后，如果仍感觉疼痛，说明剂量不足，请告知医护人员及时调整剂量。,哌替啶不适用于癌痛治疗,止痛作用弱有效时间短代谢物神经毒性大血药浓度迅速上升无口服制剂,吗啡治疗的常见副作用
9、,便秘 轻度头痛 皮肤瘙痒镇静,恶心 呕吐 出汗尿潴留呼吸抑制,癌痛护理 减轻药物副作用,便秘,应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，同时使用缓泻剂预防便秘治疗药物以中药润肠药物为主，药物：麻仁胶囊、扶正理气、通便灵、乙二醇刺激性的通便药物注意使用的时间和病情，乳果糖易导致腹胀、腹痛避免频繁使用灌肠等助便措施适度使用，监测电解质注意鉴别不全肠梗阻,恶心、呕吐,在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓解除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人甲氧氯普胺、吗丁啉
10、氟哌啶醇糖皮质激素孕酮类药物：甲羟孕酮、甲地孕酮5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导,呼吸抑制,长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮 当呼吸次数8 次/分时，9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，重新评估，考虑给予呼吸兴奋剂,医生规范化的疼痛治疗,患者及家属良好的治疗依从性,携手共创无痛世界,护士正确的指导和教育,常用非阿片类止痛药,常用弱阿片类止痛药,常用强阿片类止痛药,
